李春暉，孫瑩杰，刁玉剛，鄒 彬

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110003

連續(xù)硬膜外阻滯是臨床應(yīng)用廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[1]。但鎮(zhèn)痛分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，直接硬膜外注射藥物麻醉失敗率較高[2-3]。尋找改善硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉方法，對提高產(chǎn)婦安全舒適度和滿意度具有重要的臨床意義。本研究將小劑量舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中，觀察其安全性和有效性，旨在為保證母嬰安全，提高生育質(zhì)量提供優(yōu)質(zhì)的麻醉方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—9月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在連續(xù)硬膜外麻醉下行分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：所有產(chǎn)婦均為單胎足月初產(chǎn)婦；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～Ⅱ級；無產(chǎn)科并發(fā)癥及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標準：(1)胎心異常者；(2)硬膜外導(dǎo)管脫出，或者硬膜外鎮(zhèn)痛效果不佳者；(3)前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等即刻剖宮產(chǎn)者。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A組與B組，每組各30例。A組產(chǎn)婦平均年齡(28.0±2.6)歲，平均孕周(38.7±1.8)周。B組產(chǎn)婦平均年齡(29.4±2.0)歲，平均孕周(38.8±1.5)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 自愿要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，取左側(cè)臥位進行常規(guī)硬膜外穿刺，穿刺間隙腰2～腰3，硬膜外置管深度3 cm，連接間歇脈沖泵。泵內(nèi)藥物濃度為0.1%羅哌卡因，首劑量8～12 ml，維持量3 ml，每小時脈沖給藥劑量8～12 ml，自控量5～8 ml，鎖定時間30 min，羅哌卡因總量<30 ml。

1.2.2 分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室，靜脈輸注乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率。兩組硬膜外麻醉，首先給予2%利多卡因3 ml試驗量，觀察3～5 min無異常后，A組推注0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+生理鹽水1 ml，B組推注0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+舒芬太尼10 μg(加生理鹽水稀釋為1 ml)。麻醉平面位(針刺感測平面)于胸6時開始手術(shù)。術(shù)中隨時觀察生命體征變化，必要時可重復(fù)給予0.05 mg去氧腎上腺素糾正低血壓，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

1.3 觀察指標 記錄麻醉平面到達胸6的起效時間和鎮(zhèn)痛維持時間。記錄麻醉效果:優(yōu),產(chǎn)婦術(shù)中肌肉松弛效果好，無疼痛感和明顯不適；良,肌肉松弛效果尚可，出現(xiàn)輕微牽拉感，且無其他不適；差,肌肉松弛效果差，能感受到明顯的疼痛，存在嚴重牽拉反應(yīng)。觀察產(chǎn)婦惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄新生兒出生1 min、5 min的阿氏(Apgar)評分。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉后平面到達胸6的時間、鎮(zhèn)痛維持時間比較 B組麻醉后平面到達胸6的時間為(10.37±3.15)min，短于A組的(15.42±2.80)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組鎮(zhèn)痛維持時間為(389.85±53.86)min，明顯長于A組的(198.67±47.73)min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較 A組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)9例，良12例，差9例，優(yōu)良率為70.0%(21/30)。B組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)15例，良13例，差2例，優(yōu)良率為93.3%(28/30)。兩組產(chǎn)婦麻醉優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組惡心嘔吐發(fā)生率為16.7%(5/30)，低于A組的20.0%(6/30)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.3%(1/30)，低于A組的23.3%(7/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較 A組新生兒1 min Apgar評分為(9.0±0.8)分，B組為(9.0±0.9)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組新生兒5 min Apgar評分為10.0分，B組為10.0分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉因其效果可靠，母體和胎兒體內(nèi)藥物濃度低等優(yōu)點，成為目前臨床應(yīng)用廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[4]。產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，因其硬膜外已置入硬膜外導(dǎo)管，直接注入高濃度局部麻醉藥物即可達到剖宮產(chǎn)需要的阻滯平面。但鎮(zhèn)痛期間大量低濃度麻醉藥物蓄積，在高濃度麻醉藥注入后稀釋，可能存在阻滯不全的風(fēng)險[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉痛主要因為手術(shù)牽拉腹膜、出嬰、清理盆腔時，刺激內(nèi)臟和血管壁的痛覺感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)傳入神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至脊髓，并經(jīng)脊髓的多處部位進行易化和抑制過程的調(diào)節(jié)并傳至大腦形成痛覺[6]。術(shù)中疼痛刺激和牽拉反應(yīng)不僅影響術(shù)者操作，還對產(chǎn)婦和胎兒造成不良影響[7-8]。

舒芬太尼脂溶性高，更容易通過硬腦膜進入腦脊液，作用于背角膠質(zhì)細胞中的特異性受體，選擇性阻滯傷害感受。在血藥濃度未升高之前，腦脊液濃度就可達到有效的鎮(zhèn)痛作用[9]。硬膜外注射舒芬太尼消除緩慢，停藥后3～6 h舒芬太尼血藥濃度達到高峰[10]，產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。硬膜外腔小劑量的舒芬太尼復(fù)合局部麻醉藥物能協(xié)同增強感覺神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示，B組麻醉平面到達胸6的起效時間短于A組，麻醉效果優(yōu)于A組，且鎮(zhèn)痛維持時間明顯長于A組。這提示，小劑量的舒芬太尼與局部麻醉藥鞘內(nèi)注射可縮短手術(shù)時間，增強局部麻醉藥的作用，完善麻醉效果，在局部麻醉藥無阻滯效果時，還能持續(xù)鎮(zhèn)痛。

本研究中，兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異，且惡心嘔吐多在給予強烈縮宮藥物之后。剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉常見的不良反應(yīng)為低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等。惡心嘔吐也是剖宮產(chǎn)常見的不良反應(yīng)。有研究表明，雖然舒芬太尼可引起惡心嘔吐，但其鞘內(nèi)注射時能加強麻醉效果，有效抑制牽拉反射，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[11]。

本研究中，B組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低。椎管內(nèi)麻醉引起交感神經(jīng)功能阻滯，外周血管對寒冷刺激的收縮反應(yīng)減弱，中心體溫下降，刺激溫度感受器引發(fā)寒戰(zhàn)，其機制可能與降低寒戰(zhàn)閾值有關(guān)[12]。局部麻醉藥物中加入舒芬太尼可增強產(chǎn)婦交感神經(jīng)中樞興奮，促進腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)熱增加，抵抗寒冷，減輕或防止寒戰(zhàn)反應(yīng)[13]。

舒芬太尼可以通過胎盤屏障，靜脈給藥可抑制新生兒呼吸，而鞘內(nèi)給藥對新生兒無影響。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒出生1 min和5 min的Apgar評分無明顯差異，提示此麻醉方法安全。

綜上所述，硬膜外小劑量舒芬太尼聯(lián)合局部麻醉藥物應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可加快麻醉起效時間，獲得良好的麻醉效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，增強產(chǎn)婦術(shù)中舒適度，減少不良反應(yīng)發(fā)生，維護母嬰安全。