江 鵬

南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東深圳 518110

在終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療手段中，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是主要手段[1-2]，近年來(lái)人們對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病越來(lái)越重視，同時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)功能要求的提高，需要實(shí)施TKA 的患者也越來(lái)越多。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)效果不斷提高，其療效越來(lái)越被大家所公認(rèn)。TKA 的主要并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓（DVT）形成，輕者造成患者肢體功能不全，而嚴(yán)重的則會(huì)造成肺栓塞、腦梗死、心肌梗死等不良事件[3]。

利伐沙班是術(shù)后常用的抗凝藥物，它是直接因子Ⅹa 抑制劑，起效快速，臨床研究證實(shí)其安全性較好[4-6]。另外，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行一系列的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)的同時(shí)也可以在一定程度上減少下肢DVT 形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于患者DVT 形成的預(yù)防作用以及對(duì)于凝血功能的影響尚不明確。基于此，本研究探討利伐沙班聯(lián)合快速康復(fù)鍛煉對(duì)TKA術(shù)后D-二聚體（D-D）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）以及凝血功能的影響，并進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月～2019年11月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院73例行TKA患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②有TKA 的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的、未控制的慢性疾病包括：高血壓、冠心病、糖尿病、慢性肝腎疾病、結(jié)核以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期；②有血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致凝血功能異常者；③長(zhǎng)期服用藥物導(dǎo)致凝血功能異常者；④術(shù)前有凝血功能異?；蛘吆喜⒂蠨VT 者。本研究已通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)照組患者術(shù)后6 h 開始服用利伐沙班（德國(guó)拜耳公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ47305），10 mg/次，1次/d。

研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用以下方法進(jìn)行了快速康復(fù)鍛煉[9]。①足背伸訓(xùn)練：患者于術(shù)后10 h開始足背伸訓(xùn)練，足背伸6 s，再跖屈6 s，往復(fù)10次為1 組訓(xùn)練，要求每小時(shí)練習(xí)3 組以上；②下地行走訓(xùn)練：患者于術(shù)后第2 天開始在醫(yī)護(hù)人員或者家屬的協(xié)助下行下地行走，每次5 min，每3 小時(shí)練習(xí)1次；③被動(dòng)和主動(dòng)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練；④關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；⑤肌肉力量訓(xùn)練：術(shù)后早期下肢肌群力量的訓(xùn)練以肌肉等長(zhǎng)收縮為主，重點(diǎn)訓(xùn)練股四頭肌，幫助下地站立。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較術(shù)前及術(shù)后3、7 d 兩組患者的凝血指標(biāo)[AT-Ⅲ、D-D、凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）]水平差別，比較兩組患者術(shù)后3、7 d 下肢DVT 發(fā)生率。

采用免疫比濁法檢測(cè)D-D 水平，采用發(fā)色底物法檢測(cè)AT-Ⅲ。DVT 以彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行判斷，如出現(xiàn)以下情況則判斷DVT 形成[8]：靜脈管腔難以壓閉，血管腔內(nèi)低回聲或無(wú)回聲，靜脈血栓段可見(jiàn)少量血流信號(hào)或者無(wú)血流信號(hào)，呼吸變化時(shí)多普勒脈沖頻譜不跟隨變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的凝血指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)前的D-D、TT、APTT、PT、AT-Ⅲ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組患者的D-D、TT、APTT、PT、AT-Ⅲ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 研究組患者D-D 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d 研究組患者AT-Ⅲ水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后7 d 的TT、APTT、PT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后3、7 d 的D-D、TT、APTT、PT 水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后7 d 的AT-Ⅲ水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后3 d 的AT-Ⅲ水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后7 d 的D-D、TT、APTT、PT 水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組患者術(shù)后3、7 d 的AT-Ⅲ水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后3、7 d 下肢DVT 發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后3 d 的下肢DVT 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后7 d 下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后7 d 與術(shù)后3 d 的下肢DVT 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后7 d 下肢DVT高于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

3 討論

DVT 形成是TKA 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，目前對(duì)于DVT 主要通過(guò)物理措施以及藥物措施進(jìn)行預(yù)防[10-11]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者常常因?yàn)樘弁吹仍蚓芙^下床活動(dòng)，而活動(dòng)不足可能導(dǎo)致靜脈血栓形成以及肌肉萎縮等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后的快速康復(fù)鍛煉能提高患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度，提升患肢功能，提高機(jī)體生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后7 d 下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示進(jìn)行快速康復(fù)鍛煉可以有效預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的D-D、TT、APTT、PT、AT-Ⅲ水平的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的D-D、TT、APTT、PT、AT-Ⅲ水平的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，&P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05

組別 D-D（μg/mL） TT（s） APTT（s） PT（s） AT-Ⅲ（%）研究組（n=39）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d對(duì)照組（n=34）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d 0.43±0.03 0.58±0.08 0.39±0.05#14.25±1.33 17.45±1.36 15.13±1.09 28.68±1.03 39.64±1.98 30.19±1.73 12.87±1.27 16.75±2.03 13.59±1.38 87.93±6.69 70.57±6.31&85.46±4.27#0.44±0.04 0.56±0.07 0.57±0.06 14.56±1.17 18.75±1.73 16.26±1.18 29.73±1.15 41.35±2.15 32.57±2.15 12.75±1.36 18.49±1.82 14.03±1.41 85.06±5.97 71.23±5.31&78.62±6.18&

表3 術(shù)后3、7 d 兩組患者下肢DVT 發(fā)生率的比較[n（%）]

D-D 是纖維蛋白降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，是血液黏稠度的重要標(biāo)志物，當(dāng)D-D 升高時(shí)提示機(jī)體有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，也是DVT 的危險(xiǎn)因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d 研究組患者的D-D水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示利伐沙班聯(lián)合快速康復(fù)鍛煉能更好地預(yù)防下肢DVT的形成。

AT-Ⅲ是體內(nèi)抗凝血系統(tǒng)的主要凝血因子，是機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)所反映出的最重要抗凝血機(jī)制酶，發(fā)揮抗凝作用[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后7 d 的AT-Ⅲ水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在術(shù)后7 d 研究組患者的凝血功能趨于穩(wěn)定，機(jī)體內(nèi)的高凝狀態(tài)較對(duì)照組好，因而形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)較小。

綜上所述，兩者聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用藥物治療能更好的預(yù)防下肢DVT 形成，而且快速康復(fù)鍛煉有益于患肢的康復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本項(xiàng)研究尚有不足，樣本量偏少，存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本，逐步改進(jìn)結(jié)果。