郭繼偉

江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇昆山 215300

跟骨骨折主要發(fā)生在成年人群體中，在臨床骨科門診較常見[1]。據流行病學統(tǒng)計，跟骨骨折約占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%。主要病因為跳躍或高處墜落時足跟遭受垂直撞擊易導致跟骨骨折，可分為跟骨關節(jié)外骨折和骨關節(jié)內骨折，扭轉暴力多造成跟骨關節(jié)外骨折，軸向應力多導致跟骨關節(jié)內骨折，有些患者還伴隨盆骨骨折和椎骨骨折[2]。主要癥狀為足跟劇烈疼痛，不能站立和負重，足跟橫徑增寬，有程度不等的腫脹和青紫瘀斑，前足增長和足縱弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟狀畸形，造成行走障礙。臨床常使用的手術方式為切開復位內固定術，患者術后的并發(fā)癥及切口愈合情況與引流方式有明顯關系，臨床實際中應根據結合患者年齡、身體狀況、合并疾病等具體情況選用合適的引流方式[3-4]。本研究探討負壓引流與皮片引流對患者并發(fā)癥及切口愈合情況的影響，進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析昆山市第二人民醫(yī)院2014年8月～2019年11月收治的46例跟骨骨折手術患者的病歷資料。根據引流方式不同，分為負壓引流組（22例）和皮片引流組（24例）。負壓引流組中，男22例；年齡20～67歲，平均（36.4±7.1）歲；Sanders 分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。皮片引流組中，男21例，女3例；年齡19～64歲，平均（36.2±7.3）歲；Sanders 分型[5]：Ⅱ型13例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。納入標準[6]：①局部壓痛、腫脹、畸形；②裸關節(jié)或距下關節(jié)活動受限；③X 片或CT 掃描診斷跟骨骨折。排除標準：①末梢血管病患者；②患有精神疾病者；③妊娠期或哺乳期者；④局部軟組織條件差者；⑤心、肝、腎衰竭者。兩組患者年齡、性別及骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經昆山第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均取俯臥位椎管內麻醉，采用根骨外側L 形切口，并行根骨鈦合金內固定加植骨術，術中均使用氣囊止血帶（壓力65 kPa），手術時間95～120 min。負壓引流組在患者外踝前緣行小切口，采用皮下潛行方式將負壓引流管置于腓骨長短肌腱和皮瓣下方；皮片引流組將引流皮片置于切口內外踝后緣處，對皮下組織及皮膚進行縫合。

術后用紗布覆蓋包扎，抬高患肢，負壓引流組患者引流量＜10 mL 時即可拔出引流管，皮片引流組患者2 d后拔出引流皮片，術后3 d 內給予靜脈抗生素預防感染。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者總引流量、引流物放置時間、干燥時間及切口愈合時間（引流量的計算：紗布浸透前后質量差，按血液比重的1.05 換算為mL）；觀察并記錄兩組患者切口張裂、張力性水泡及切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總引流量、引流物放置時間、干燥時間及切口愈合時間的比較

負壓引流組患者總引流量多于皮片引流組，引流物放置時間長于皮片引流組，干燥時間及切口愈合時間短于皮片引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者總引流量、引流物放置時間、干燥時間及切口愈合時間的比較（±s）

表1 兩組患者總引流量、引流物放置時間、干燥時間及切口愈合時間的比較（±s）

組別例數 總引流量（mL）引流物放置時間（d）干燥時間（d）切口愈合時間（d）負壓引流組皮片引流組t值P值22 24 309.52±28.73 162.34±20.68 20.066 0.000 3.86±1.49 2.14±0.20 5.681 0.000 3.41±0.72 8.87±1.75 13.607 0.000 14.58±1.34 18.72±2.06 7.998 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

負壓引流組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于皮片引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

根骨在構成足弓及下肢負重行走方面具有重要作用，跟骨骨折患者行切開固定內復位術后常發(fā)生切口延遲愈合、感染及壞死等并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的方式除提高手術技巧外，術后選擇合適的引流方式也至關重要，臨床一直都將預防跟骨骨折術后并發(fā)癥作為研究重點[7]。大多國內外研究都針對控制術前和術中的相關因素[8-9]，本研究探討術后引流方式對并發(fā)癥的影響，根骨手術區(qū)面積較小，皮瓣較薄且腔隙較小，植骨后還可能發(fā)生排異反應，使皮瓣下積液增多，導致皮瓣與骨面、鈦板分離，切口出現滲液或滲血，使切口愈合困難。

高效、徹底的引流能顯著降低并發(fā)癥總發(fā)生率，促進切口愈合[10]。負壓引流與皮片引流是臨床常用的兩種跟骨骨折術后引流方式，皮片引流為方便引流要將皮片置入切口內外踝后緣，完成后要進行加壓包扎，防止?jié)B血過多，但加壓操作會影響皮瓣供血，壓力過大會使皮瓣組織壞死，壓力不足又會加大滲血量及感染風險[11-12]。負壓引流方式將引流瓶調整至負壓狀態(tài)，皮瓣供血狀態(tài)良好，使?jié)B液或滲血問題得到很好地解決，切口可始終保持干燥狀態(tài)，降低感染概率，促進切口愈合[13]。本研究結果顯示，負壓引流組患者總引流量多于皮片引流組，引流物放置時間長于皮片引流組、干燥時間及切口愈合時間短于皮片引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；負壓引流組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于皮片引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示原因可能為切口始終保持干燥，皮瓣與骨面、鈦板更加貼合[14]。結果數據均表明負壓引流方式效果更佳。朱愛祥[15]認為負壓引流與皮片引流各有優(yōu)缺點，根骨為軟骨質易滲血，負壓引流徹底，傷口愈合快，但引流時間較長，引流物易成為潛在感染灶；皮片引流引是一種被動開放式引流，對手術創(chuàng)面影響較小，引流物放置時間較短，降低了由引流物造成傷口感染的風險，與本研究數據相符，但本研究顯示負壓引流更有優(yōu)勢，放置負壓引流管時注意引流管發(fā)生扭曲，影響引流效果，不宜太靠近切口處，會對切口處皮膚產生壓迫，造成皮膚壞死，引流管出口要位于水平臂遠端上方，與水平臂平行放置，將引流端置于最易積液、積血的距下關節(jié)，起到充分引流的作用。皮片引流也有其優(yōu)勢，引流物放置時間短，在臨床實際中應根據結合患者年齡、身體狀況、合并疾病等具體情況選用合適的引流方式[16]。本研究優(yōu)點是病例選擇嚴謹，數據記錄準確，缺點是病例數較少，沒有對患者并發(fā)癥情況進行長期隨訪，相信隨著醫(yī)學微創(chuàng)技術的發(fā)展及藥物的不斷研發(fā)，會進一步減少跟骨骨折患者并發(fā)癥，提高患者生活質量。

綜上所述，負壓引流較皮片引流優(yōu)勢明顯，引流徹底、并發(fā)癥發(fā)生率低，患者切口愈合速度更快，可以臨床推廣。