單 飛 王麗娟 楊 青 左 興

江西省高安市人民醫(yī)院眼科，江西高安 330800

斜視是指患者兩只眼睛凝視事物時，目標(biāo)事物圖像投影至雙眼視網(wǎng)膜中央凹上，視覺沖動從視覺通路輸入至視網(wǎng)膜枕葉視覺中心，融合為對象圖像，此為雙重視力。黃斑附近視網(wǎng)膜上多個對應(yīng)點(diǎn)較為相似，此類對象落在視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上，進(jìn)而產(chǎn)生雙眼視覺。為持續(xù)保持兩眼視覺，兩眼球運(yùn)動需互相協(xié)調(diào)合作達(dá)成的[1-3]。此為腦組織視皮層，進(jìn)而控制雙眼12條眼外肌。12條眼外肌存在拮抗作用，如外直肌收縮時，需放松內(nèi)直肌。若右側(cè)外直肌收縮，左側(cè)直肌也需同程度收縮。部分為協(xié)同功效，如外直肌收縮，需協(xié)調(diào)下斜肌和上斜肌。通俗的解釋為一只眼睛看目標(biāo)，另一只眼睛遠(yuǎn)離目標(biāo)則為斜視。此疾病多發(fā)于兒童中，常見類型為Ⅴ型[4]。若出現(xiàn)斜視，不及時診治，大部分患兒會發(fā)展至弱視。臨床治療多采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)，但臨床實(shí)踐日益發(fā)現(xiàn)，此方式改善下斜肌功能效果不良好。已有報(bào)告指出[5]，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)，其效果更良好。但目前有關(guān)此方面的報(bào)道較少，本研究納入60例兒童斜視患兒分組討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年1月江西省高安市人民醫(yī)院收治的60例兒童斜視患兒，按治療方式分為對照組和研究組，每組各30例。對照組中。女14例，男16例，患眼42 只；病程0.2～1.3年，平均（0.6±0.1）年；年齡3.0～11.0歲，平均（6.3±0.2）歲；其中麻痹性斜視13例，共同性外斜視17例。研究組中，女13例，男17例，患眼50 只；病程0.1～1.2年，平均（0.7±0.2）年；年齡3.2～11.5歲，平均（6.5±0.1）歲；麻痹性斜視14例，共同性外斜視16例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均接受斜視角、眼位、屈光、雙眼視功能的檢測，確診滿足《2017年版眼科臨床指南（PPP）內(nèi)斜視和外斜視》[5]中斜視判定標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家屬知情并簽字同意此次診治方案；③滿足手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼球運(yùn)動障礙者；②凝血障礙者；③精神障礙、意識不清楚者；④無法配合手術(shù)治療者；⑤二次手術(shù)矯正治療者；⑥眼部器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

研究組接受水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷術(shù)，全身麻醉成功后，在眼球顳下象限與角膜緣平行的部位做3 mm 切口，順著眼球結(jié)膜、筋膜、肌腱膜，直至鞏膜部位，以眼外渦狀靜脈和下直肌為基準(zhǔn)，勾出下斜肌，用套圈式縫合后剪斷，并在直肌止端下6 mm部位套圈縫合下直肌，與止點(diǎn)距離5 mm 部位剪斷，將直肌縮短，做縫合處理。對照組僅接受水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組的臨床療效。依據(jù)《2017年版眼科臨床指南（PPP）內(nèi)斜視和外斜視》[2]中斜視判定標(biāo)準(zhǔn)評估療效，顯效：治療后，患眼可上轉(zhuǎn)25°，下轉(zhuǎn)25°，斜視度＜15°；有效：治療后，患眼可上轉(zhuǎn)25°，下轉(zhuǎn)25°，斜視度為15°～20°；無效：治療后，患眼可上轉(zhuǎn)25°，下轉(zhuǎn)25°，斜視度＞20°?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②兩組的斜視度數(shù)。分別于治療前、術(shù)后1、3、6個月時測量患兒斜視度數(shù)。③兩組的圍術(shù)期指標(biāo)。記錄術(shù)中出血量、恢復(fù)治療時間、視力恢復(fù)時間、手術(shù)時間等。④兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并發(fā)癥，如眼底水腫、結(jié)膜充血、創(chuàng)口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

研究組的治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后斜視度的比較

治療前兩組的斜視度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的治療后斜視度數(shù)均降低，研究組降低更明顯，術(shù)后1、3、6個月研究組的斜視度數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后斜視度的比較（°，±s）

表2 兩組治療前后斜視度的比較（°，±s）

“-”表示外斜；與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 患眼數(shù) 治療前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月研究組對照組t值P值50 42-35.65±8.24-35.66±8.25 0.004 0.996-7.21±2.32a-11.65±2.36a 31.214 0.000-6.12±1.81a-8.46±2.01a 4.738 0.000-5.24±1.22a-6.58±1.32a 4.083 0.000

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的術(shù)中出血量少于對照組，恢復(fù)治療時間、視力恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）恢復(fù)治療時間（d）視力恢復(fù)時間（d）手術(shù)時間（min）研究組對照組t值P值30 30 12.12±1.21 21.32±1.23 29.205 0.000 7.98±0.68 11.25±0.58 20.039 0.000 6.20±0.35 10.25±0.45 38.911 0.000 28.32±0.65 28.32±0.25 0.000 1.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的眼底水腫、結(jié)膜充血、創(chuàng)口感染及并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥胸發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

小兒斜視多因眼部直肌張力減弱、眼肌力不平衡、家族遺傳、外傷等因素導(dǎo)致，屬于臨床常見眼科疾病，正常狀況下，人體眼球運(yùn)動主要由斜肌2條和直肌4條控制[6-8]。其中直肌又分為內(nèi)外直肌，其對眼球運(yùn)動水平進(jìn)行支配，上下直肌則負(fù)責(zé)眼球垂直運(yùn)動和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，讓眼球可定向注視外界各個方位，斜肌的作用則與上下直肌作用相同[9]。受多種因素影響，其眼位不正[10-11]。正常狀況下，兒童用眼睛注視外界物體時，其影像落在視網(wǎng)膜中心凹上，但若存在斜視癥狀，則注視物體時，其影像位于中心凹外部位，視物時出現(xiàn)復(fù)視癥狀，因眼影像存在局限，雙眼市區(qū)單一的立體感和視覺功能，甚至有患兒出現(xiàn)視力發(fā)育不全，病情發(fā)展至弱視[12-15]。

臨床治療小兒斜視主要采用手術(shù)和非手術(shù)兩種方式，非手術(shù)則包含戴眼罩遮蓋、戴眼鏡、正位視訓(xùn)練促進(jìn)患兒視力發(fā)育，達(dá)到矯正眼位的目的[16]。但以上治療方式，存在治療時間長，需高度配合才可確保治療效果理想。但已有臨床實(shí)踐證實(shí)，手術(shù)治療可快速達(dá)到療效，其中手術(shù)切斷術(shù)最常用，總體治療效果良好[17]。研究證實(shí)，斜視患兒年齡越小，其療效越理想，對建立視功能療效更突出，目前認(rèn)為治療最佳時間為2～7歲。但需注意術(shù)中確認(rèn)是否存在肌束殘留，若未能徹底切斷下斜肌切斷，由于保留部分肌束導(dǎo)致下斜肌功能亢進(jìn)，影響手術(shù)治療效果。由于臨床病例中以外斜視、內(nèi)斜視為主，同時斜肌手術(shù)可有效消除垂直非共同性，因此斜肌減弱術(shù)獲得醫(yī)護(hù)人員以及患兒家屬的普遍認(rèn)可。

水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)通過切除、切斷、后徒術(shù)三種治療垂直非共同性斜視，取得理想效果，但在治療內(nèi)斜視、外斜視方面效果一般。針對以上現(xiàn)象，有學(xué)者指出聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)、下斜肌切斷術(shù)治療，以期提高療效，最大程度改善患兒病情[17]。本研究研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組的斜視度數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后1、3、6個月的斜視度數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示實(shí)施水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)可改善患兒斜視病情，調(diào)整視力逐漸恢復(fù)正常范圍。經(jīng)分析：傳統(tǒng)手術(shù)治療方式在暴露鞏膜后用鑷子將穹隆部切口緣提起，另一邊把短小斜視鉤順著鞏膜向下劃，眼眶壁與鉤尖接觸后，向外翻轉(zhuǎn)，盲目鉤取下斜肌，引發(fā)眼內(nèi)出血[18]。而本研究中研究組采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)可有效彌補(bǔ)切除術(shù)治療的盲目性，術(shù)中在直視狀態(tài)下勾取下斜肌分離tenon 囊與肌筋膜，打開筋膜，在下斜肌對應(yīng)位置反復(fù)溝取，術(shù)中保護(hù)周圍血管組織和tenon囊，最大限度減少周圍組織的損傷，降低眶脂脫落和出血率，避免局部組織粘連[19]。同時配合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)針對性治療內(nèi)斜視和外斜視，顯著改善下斜肌功能。肖志剛[20]選取收治的80例斜視患兒為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組各40，對照組單純采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療，研究組采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)，結(jié)果顯示，研究組的斜治療有效率97.5%，高于對照組的87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果也顯示，兩組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；研究組的術(shù)中出血量少于對照組，研究組的恢復(fù)治療時間、視力恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)，可明顯減少患兒術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，且不會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，再次證明聯(lián)合手術(shù)治療的優(yōu)勢。多由于術(shù)中全面修復(fù)下斜肌受損情況，且不會對周圍正常組織造成額外損傷，療效提升，直接促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

綜上所述，臨床治療兒童斜視給予水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌減弱術(shù)治療，療效突出，可顯著改善眼表癥狀、眼表指數(shù)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。