王秀芳，董文平，郭燕紅

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

維持性血液透析是終末期腎病患者維持生命的主要手段之一，可以有效延長患者生存期［1］。 血液透析患者病情復雜，用藥種類多且復雜，患者用藥管理是影響血液透析效果的重要環(huán)節(jié)［2］。 此外，保障患者用藥安全是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一［3］。 為了保障患者用藥安全， 降低血液凈化中心藥物使用相關(guān)不良事件發(fā)生率，2019 年1 月， 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院通過院內(nèi)電子信息系統(tǒng)實施一體化藥品管理流程改革，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料及現(xiàn)存問題分析

1.1 一般資料我院是上海市青浦區(qū)一所集醫(yī)療、教學、科研、預防于一體的三級乙等綜合性醫(yī)院，我院血液凈化中心面積達2 200 m2， 擁有100 余臺各類血液凈化機，現(xiàn)有?？漆t(yī)師19 名，?？谱o士38 名，年透析量5 萬例次，并呈逐年增長趨勢。隨著醫(yī)院血液凈化中心規(guī)模的不斷擴大，常規(guī)管理模式暴露出很多問題，特別是患者的藥品管理， 醫(yī)院常規(guī)藥品管理多需要患者參與，這也是其中最容易出錯的環(huán)節(jié)。

1.2 現(xiàn)存問題分析2018 年1 月—2018 年12 月，選取在我院進行持續(xù)規(guī)律血液透析的患者300 例為研究對象，均按常規(guī)藥品管理流程。 常規(guī)流程：患者至門診大樓掛號后， 醫(yī)師一次性開具患者兩周內(nèi)口服藥和透析用藥， 患者付費后自行取藥， 口服藥自行帶回家儲存、服用，透析用藥由患者取藥后送至血液凈化中心交給護士，由護士統(tǒng)一記錄、入庫保存。經(jīng)分析，現(xiàn)有流程中存在以下幾個問題： ①門診與血液凈化中心距離較遠，患者往返過程中存在安全隱患；②患者透析用藥需護理人員人工清點、統(tǒng)計和保存，效率和準確性不高；③藥品處理流程繁瑣，容易出現(xiàn)護理差錯。

2 血液凈化中心一體化藥品管理流程改革的實施

2.1 組建一體化藥品管理流程改革小組由血液凈化中心主任、信息科主任、護理部主任、藥劑科主任、血液凈化中心護士長及各部門業(yè)務(wù)骨干組成一體化藥品管理流程改革小組。 各科室主任及血液凈化中心護士長為改革小組管理人員，主要負責改革方案的制訂、培訓以及各部門之間的工作協(xié)調(diào)與任務(wù)分配，其中血液凈化中心主任全面負責項目的推進與指導；護理部主任主要負責協(xié)調(diào)管理護理人員進行藥品的保存、發(fā)放及患者健康教育等；藥劑科主任主要負責協(xié)調(diào)藥劑師審方、發(fā)藥等。血液凈化中心設(shè)置藥品管理護士，負責患者透析用藥的保管和發(fā)放。 各科室業(yè)務(wù)骨干負責改革方案的實施。

2.2 一體化藥品管理流程改革實施①設(shè)置血液透析患者專用掛號和付費窗口， 并將其直接設(shè)置在血液凈化中心大樓， 減少患者在血液凈化中心和門診之間的往返，且可節(jié)省掛號和付費耗時。②改革傳統(tǒng)患者藥物領(lǐng)取流程，醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑后，藥品信息通過醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)發(fā)送至藥房， 藥劑師審核后將藥品信息發(fā)送至血液凈化中心， 血液凈化中心工作人員接到信息后安排專門人員去藥房領(lǐng)取藥物（包括口服藥和透析用藥）帶回凈化中心保管，護士拿到藥物后即可進行配藥等相關(guān)操作。 患者付費后直接去血液凈化中心等待即可，無需自行去藥房領(lǐng)取藥物。信息系統(tǒng)的使用和血液凈化中心工作人員的介入， 一方面藥品管理更加高效、便捷，另一方面患者無需自行領(lǐng)取藥物，減少了中間環(huán)節(jié)出錯的可能。 ③優(yōu)化藥品使用和發(fā)放環(huán)節(jié)，患者口服用藥由其透析當日責任護士進行發(fā)放，發(fā)放時根據(jù)患者文化背景、 家庭情況等提供個體化用藥指導，包括藥物使用和儲存方法、注意事項、不良反應(yīng)觀察等。透析用藥由藥品管理護士負責登記入庫，統(tǒng)一冷藏保存，患者下次透析時，直接取出核對使用即可。

3 血液凈化中心一體化藥品管理流程改革的效果評價

3.1 評價對象采用方便抽樣法， 選取2018 年1月—2019 年12 月在我院血液凈化中心持續(xù)規(guī)律進行血液透析治療的600 例患者為研究對象。納入標準：①在我院規(guī)律行維持性血液透析；②意識清楚，無嚴重透析相關(guān)并發(fā)癥；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：合并其他器官系統(tǒng)嚴重疾病。 以2018 年1—12 月實施一體化藥品管理流程改革前收治的300 例患者為對照組，2019 年1—12 月實施一體化藥品管理流程改革后收治的300 例患者為觀察組。 對照組男175例，女125 例；年齡26～82 歲，平均年齡（58.47±9.07）歲。觀察組男168 例，女132 例；年齡28～80 歲，平均年齡（57.71±10.42）歲。 兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 評價指標

3.2.1 血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率血液凈化中心護士從醫(yī)院不良事件管理平臺及中心《護士給藥缺陷不良事件登記本》 中獲取患者給藥缺陷不良事件發(fā)生情況， 主要包括藥師藥品遲發(fā)、 藥師藥品發(fā)錯、護士給藥錯誤。 給藥缺陷不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)÷該組患者總例數(shù)×100%。

3.2.2 藥品管理規(guī)范率血液透析患者用藥主要包括兩大類，一類是口服藥，一類是透析用藥，口服藥由患者帶回家自行存儲， 透析用藥由血液凈化中心護理人員存儲。患者每次進行血液透析治療時，責任護士詢問患者口服藥種類、數(shù)量、服用時間、劑量、方法以及儲存環(huán)境，并登記在《血液透析患者用藥記錄本》，患者透析結(jié)束后責任護士對透析用藥的存儲和使用情況進行統(tǒng)計登記。 藥品管理規(guī)范率包括患者對口服藥物的規(guī)范管理以及護理人員對透析用藥的規(guī)范管理， 主要從藥品儲存和藥品使用兩個方面進行評價。 藥品儲存規(guī)范主要包括藥品數(shù)量是否準確、 儲存條件是否符合要求2 項，2 項均正確計為儲存規(guī)范，反之計為不規(guī)范。藥品儲存規(guī)范率=統(tǒng)計周期內(nèi)藥品儲存規(guī)范次數(shù)÷統(tǒng)計總次數(shù)×100%。 藥品使用規(guī)范主要包括藥品種類、劑量、使用時間和方法4 項，4 項均正確計為使用規(guī)范，反之計為不規(guī)范。藥品使用規(guī)范率=統(tǒng)計周期內(nèi)藥品使用規(guī)范次數(shù)÷統(tǒng)計總次數(shù)×100%。

3.2.3 患者就診滿意度采用自行研制的《患者就診滿意度調(diào)查問卷》進行調(diào)查，問卷共10 個條目，主要從就診流程、護士態(tài)度、用藥技術(shù)等方面進行評估。 問卷總分100 分， 得分越高提示被測試患者就診滿意度越高。 該問卷的Cronbach’s α 為0.780。

3.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標準差描述， 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 評價結(jié)果

3.4.1 一體化藥品管理流程改革前后血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率比較 見表1。

3.4.2 一體化藥品管理流程改革前后藥品管理規(guī)范率比較一體化藥品管理流程改革前后， 患者口服用藥儲存規(guī)范率分別為96.00%和99.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.314，P=0.007）；口服用藥使用規(guī)范率分別為98.67%和100.00%， 組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.027，P=0.045）。 一體化藥品管理流程改革前后， 護士透析用藥儲存規(guī)范率和使用規(guī)范率均分別為98.00%和100.00%， 組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.061，P=0.014）

3.4.3 一體化藥品管理流程改革前后患者就診滿意度比較采用患者就診滿意度問卷對患者就診滿意度進行評價，共發(fā)放問卷600 份，回收有效問卷586 份，對照組和觀察組各293 份。結(jié)果顯示，實施一體化藥品管理流程改革后， 患者就診滿意度問卷各維度評分及總分較改革前明顯提高， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001），詳見表2。

4 討論

4.1 一體化藥品管理可降低血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率給藥差錯是保健服務(wù)中最常見的差錯，嚴重影響患者的治療和預后［4］。 相關(guān)文獻報道，血液透析患者病情復雜，用藥種類多且復雜，包括多種口服藥和透析用藥， 血液凈化中心容易發(fā)生藥師延遲發(fā)藥、漏發(fā)藥、發(fā)錯藥等不良事件［5］，我院受自身客觀條件等因素影響，不良事件發(fā)生風險更大。因此，我院對血液凈化中心實施一體化藥品管理流程改革， 優(yōu)化藥物領(lǐng)取流程，醫(yī)師開具醫(yī)囑后，藥師審核并將藥物信息通過信息系統(tǒng)發(fā)送給血液凈化中心工作人員，將改革前患者自行領(lǐng)取藥物轉(zhuǎn)交血液凈化中心護士，改變?yōu)橹苯佑裳簝艋行墓ぷ魅藛T領(lǐng)取，再由責任護士進行分發(fā)，減少了藥品領(lǐng)取的中間過程。 藥物領(lǐng)取均由工作人員負責，可減少藥物分發(fā)錯誤等不良事件， 責任護士在發(fā)放藥物時，先與患者進行核對，再通過信息系統(tǒng)進行核對，可減少護士給藥不良事件發(fā)生率。 表1 顯示，實施一體化藥品管理流程改革后， 血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率較改革前明顯降低（P＜0.001）。

表1 一體化藥品管理流程改革前后血液透析患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率比較 ［n(%)］

表2 一體化藥品管理流程改革前后患者就診滿意度比較 （分

表2 一體化藥品管理流程改革前后患者就診滿意度比較 （分

項目 P 值就診流程 ＜0.001護士態(tài)度 ＜0.001用藥技術(shù) ＜0.001用藥指導 ＜0.001用藥規(guī)范性 ＜0.001總分 ＜0.001觀察組（n=293）19.56±0.86 18.78±1.27 18.42±1.09 18.76±4.70 19.14±1.39 94.66±2.85對照組（n=293）17.10±1.37 16.78±1.27 17.14±0.81 16.98±1.90 17.42±1.67 85.42±3.81 t 值10.731 7.902 6.974 4.940 5.612 13.731

4.2 一體化藥品管理可提高血液透析患者藥品管理規(guī)范率隨著我國人口老齡化的發(fā)展， 血液透析患者的年齡也呈現(xiàn)增長趨勢，透析患者的理解力、認知能力和語言溝通能力存在一定差異， 加之原有血液凈化中心配藥流程不完善、 護士不參與發(fā)藥環(huán)節(jié)等固有客觀原因，藥品管理欠規(guī)范。 一體化藥品管理開展后，一方面，口服藥由責任護士統(tǒng)一發(fā)放給患者，并進行用藥指導，有利于提高患者藥物存儲及使用的依從性。另一方面， 透析用藥由工作人員領(lǐng)取后由藥品管理護士通過信息系統(tǒng)進行登記、錄入、統(tǒng)一冷藏保存，減少了護士人工統(tǒng)計數(shù)量不準確、藥品使用延后的情況。本研究結(jié)果顯示，實施一體化藥品管理流程改革后，患者口服用藥和護士透析用藥的藥物存儲規(guī)范率和使用規(guī)范率均提高（P<0.05）。

4.3 一體化藥品管理可提高血液透析患者就診滿意度患者滿意度是衡量醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量的核心指標，國發(fā)（2019）4 號文件關(guān)于加強公立醫(yī)院績效考核工作意見中明確將滿意度評價納入《三級公立醫(yī)院績效考核指標》的四大考核指標之一［6］。 本研究結(jié)果顯示，實施一體化藥品管理流程改革后，患者就診滿意度較改革前顯著提高。自我院推廣優(yōu)質(zhì)護理以來，促進醫(yī)護患和諧，保障患者安全，體現(xiàn)人文關(guān)懷是血液凈化中心的重要工作之一。我院血液凈化中心自成立以來，科室不斷發(fā)展壯大， 實施一體化藥品管理流程改革前由于場地及硬件設(shè)施有限， 透析患者每月2 次的付費取藥都是患者當天血液透析治療結(jié)束后自行前往醫(yī)院門診完成，血液透析治療結(jié)束患者可能存在身體不適，下機后到門診排隊付費存在很大的安全隱患， 年齡稍大的患者必須依賴家屬來院協(xié)助完成。 一體化藥品管理使得藥物領(lǐng)取流程大大簡化， 患者只需要帶好醫(yī)?？ň湍茌p輕松松完成付費和配藥，故患者滿意度提高。

5 小結(jié)

本研究通過血液凈化中心一體化藥品管理流程改革，有效降低了患者給藥缺陷不良事件發(fā)生率，提高了藥品管理規(guī)范率，提高了血液透析患者用藥管理質(zhì)量，保障了患者透析治療期間的安全， 同時患者就診滿意度也得到提高，值得臨床借鑒和參考。