莊 鵷，田冰潔，王 綺，傅 佳，楊曉莉

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性進(jìn)展性、 非傳染性疾病之一， 長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)引起的多器官系統(tǒng)功能損害和情緒障礙等嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，尤其是老年糖尿病患者［1-2］。 有研究指出，亞洲人群的糖尿病相關(guān)痛苦和抑郁發(fā)病率遠(yuǎn)高于西方人群［3］。生存質(zhì)量是個(gè)體在特定文化情境中對(duì)自身生存狀況的一種主觀體驗(yàn)［4］。 糖尿病患者生存質(zhì)量受多種因素影響，如年齡、性別、婚姻狀況、教育狀況、職業(yè)、生活方式、病程、糖尿病并發(fā)癥、合并癥、疾病自我效能等［2,5-6］。隨著我國(guó)人口老齡化的迅猛發(fā)展， 老年糖尿病患者人數(shù)逐年增加，2008 年和2013 年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，60 歲及以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上［7］；國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2019 年糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65 歲及以上老年糖尿病患者人數(shù)約3 550 萬(wàn)，居世界首位，占全球老年糖尿病患者人數(shù)的1/4［8］。 老年糖尿病患者因其特殊年齡階段， 生理和心理狀況會(huì)發(fā)生一定變化， 其生存質(zhì)量及影響因素也會(huì)發(fā)生改變，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注該群體的特殊性。因此，本研究對(duì)老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查， 并分析其影響因素，旨在為醫(yī)護(hù)人員制訂科學(xué)、合理的診療護(hù)理方案提供借鑒參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法， 選取2018 年11 月—2019 年5 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的老年2 型糖尿病患者178 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合WHO 制訂的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，病程≥6 個(gè)月，且在接受降糖藥物治療；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或糖尿病急性并發(fā)癥； ②有認(rèn)知功能障礙或語(yǔ)言表達(dá)障礙；③伴其他嚴(yán)重心、腦、肺等器官系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行研制，主要包括患者一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。 一般人口學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、醫(yī)保類型、居住情況等。 疾病相關(guān)資料：病程、血糖控制用藥方式、 半年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)低血糖、 是否有糖尿病慢性并發(fā)癥、是否有其他合并癥（如高血壓、高血脂、冠心病等）。

1.2.1.2 糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life，DSQL）該量表由我國(guó)學(xué)者周鳳瓊等研制，主要用于評(píng)估糖尿病患者的生存質(zhì)量［9］。量表共27 個(gè)條目，包含4 個(gè)維度：生理功能（12 個(gè)條目）、心理/精神（8 個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系（4 個(gè)條目）、治療（3 個(gè)條目）。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分27～135 分，得分越高表示被測(cè)試者生存質(zhì)量越差， 被測(cè)試者量表總得分及各維度得分占量表總分及各維度總分的1/2視為其生存質(zhì)量處于中等水平［10］。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950［11］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890。

1.2.1.3 2 型糖尿病自我管理行為量表（Diabetes Self-Care Scale，2-DSCS）該量表由我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者王璟璇等［12］于1998 年編制，主要用于評(píng)價(jià)2 型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀。量表共26 個(gè)條目，包含6 個(gè)維度：飲食控制（6 個(gè)條目）、日常鍛煉（4 個(gè)條目）、遵醫(yī)服藥（3 個(gè)條目）、血糖監(jiān)測(cè)（4 個(gè)條目）、足部護(hù)理（5 個(gè)條目）、異常血糖處理（4 個(gè)條目）。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“完全沒(méi)有做到”，5 分表示“完全做到”，總分26～130 分。 量表得分越高，表示被測(cè)試者糖尿病自我管理行為越好。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.880［13］。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.914。

1.2.1.4 糖尿病自我效能量表（Self-Efficacy for Diabetes，SED）該量表由美國(guó)學(xué)者Lorig 等于1999 年編制、我國(guó)學(xué)者孫勝男漢化，主要用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的疾病自我效能［14］。量表共包括8 個(gè)條目，可以反映糖尿病患者飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖控制以及疾病控制等方面的自我效能。 量表采用10 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“完全沒(méi)有信心”，10 分表示“絕對(duì)有信心”，量表?xiàng)l目均分反映了被測(cè)試者自我效能水平，得分越高，表示被測(cè)試者糖尿病自我效能水平越高。 根據(jù)量表?xiàng)l目均分可將糖尿病患者自我效能水平劃分為3 個(gè)等級(jí)：＜4 分為低水平，4～8 分為中等水平，＞8 分為高水平。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.750［14］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.875。

1.2.1.5 中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表（Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyII-Worry Scale，CHFSII-WS）該量表由Cox 教授于1987 年研制、2011 年修訂，我國(guó)學(xué)者穆純漢化，用于測(cè)量糖尿病患者最近6 個(gè)月關(guān)于低血糖有關(guān)的情緒變化［15］。量表共包括13 個(gè)條目，包含2 個(gè)維度：擔(dān)憂畏懼（10 個(gè)條目）、尷尬情緒（3 個(gè)條目）。 量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示“從沒(méi)有”，4 分表示“總是這樣”，總分0～52 分。 根據(jù)量表得分情況判斷患者有無(wú)低血糖恐懼，得分>0，提示患者有低血糖恐懼，得分越高，表示患者低血糖恐懼越嚴(yán)重。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.890［15］。 本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.940。

1.2.2 調(diào)查方法①預(yù)調(diào)查。成立課題組、編制預(yù)調(diào)查問(wèn)卷， 并在15 名老年2 型糖尿病患者中進(jìn)行預(yù)調(diào)查。課題組成員根據(jù)預(yù)調(diào)查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，最終形成正式問(wèn)卷。 ②正式調(diào)查。 調(diào)查時(shí)間為2018 年11 月16 日—2019 年5 月20 日。調(diào)查前進(jìn)行調(diào)查人員培訓(xùn)，主要包括調(diào)查技巧、研究?jī)?nèi)容、糖尿病知識(shí)、調(diào)查工具等。 在患者完全理解本次調(diào)查的目的、 方法和意義，取得其知情同意后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的6 名調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，必要時(shí)協(xié)助患者完成問(wèn)卷填寫(xiě)。調(diào)查資料當(dāng)場(chǎng)收回并編號(hào)，調(diào)查員核對(duì)、檢查有無(wú)遺漏項(xiàng)。 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷187 份，回收有效問(wèn)卷178 份，問(wèn)卷有效回收率為95.19%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)和方差分析，偏態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用相關(guān)分析法對(duì)生存質(zhì)量、自我管理、自我效能和低血糖恐懼進(jìn)行相關(guān)性分析， 當(dāng)資料服從雙變量正態(tài)分布時(shí)采用Pearson 相關(guān)，不服從雙變量正態(tài)分布時(shí)采用Spearman 相關(guān)； 采用多元線性回歸分析生存質(zhì)量的影響因素；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量總分及各維度得分情況被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL總分為（54.13±14.08）分，總均分為（2.00±0.52）分，處于中等水平。 各維度得分詳見(jiàn)表1。

表1 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量總分及各維度得分（n=178）

2.2 不同人口學(xué)特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較見(jiàn)表2。

2.3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較見(jiàn)表3。

表2 不同人口學(xué)特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較 （n=178）

表3 不同疾病特征老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分比較（n=178）

2.4 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量與自我管理、自我效能、 低血糖恐懼的相關(guān)性分析被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者自我管理行為量表總分為（93.04±4.97）分；糖尿病自我效能量表總分為（7.62±1.93）分；低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表總分為2（0，8.25）分。 生存質(zhì)量得分與自我管理得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.232，P=0.002）；與自我效能得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.363，P＜0.001）；與低血糖恐懼得分呈正相關(guān)（rs=0.321，P＜0.001）。

2.5 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的多元線性回歸分析以生存質(zhì)量為因變量， 單因素分析和相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析（α入=0.05、α出=0.10）。 自變量賦值如下，居住情況：獨(dú)居=0，非獨(dú)居=1；用藥方式：口服降糖藥=0，非口服降糖藥=1；半年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)低血糖：是=0，否=1；糖尿病慢性并發(fā)癥：有=0，無(wú)=1；低血糖恐懼：有低血糖恐懼=0，無(wú)低血糖恐懼=1。 自我管理、自我效能以原始值錄入。 多元線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量處于中等水平表1顯示，被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者DSQL 總分為（54.13±14.08）分，總均分為（2.00±0.52）分，各維度均分由高到低分別為心理/精神、生理功能、治療、社會(huì)關(guān)系， 這提示老年2 型糖尿病患者社會(huì)關(guān)系維度及治療維度生存質(zhì)量相對(duì)較好，而心理/精神及生理維度相對(duì)較差，和蘇州空巢老年糖尿病患者中的研究結(jié)果［10］一致，與長(zhǎng)沙住院老年糖尿病患者的研究結(jié)果［11］接近。雖然上海地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療相對(duì)發(fā)達(dá)， 納入的患者多數(shù)與家人同住，且文化程度相對(duì)較高，但糖尿病給老年人生理和心理造成的影響依據(jù)不容忽視。

3.2 老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素分析

3.2.1 用藥方式隨著2 型糖尿病的疾病進(jìn)展， 患者需要進(jìn)行口服降糖藥、注射降糖藥（胰島素、GLP-1 受體激動(dòng)劑）或二者聯(lián)合治療［7］。 本研究結(jié)果顯示，口服降糖藥治療的老年2 型糖尿病患者的生存質(zhì)量高于非口服降糖藥患者， 血糖控制用藥方式是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素， 與印度一項(xiàng)大型橫斷面調(diào)查研究結(jié)果［5］一致。 分析其原因，可能與老年人機(jī)能減退明顯， 非口服降糖藥治療操作更為復(fù)雜且患者往往胰島功能更差、病情更嚴(yán)重有關(guān)。隨著新型口服降糖藥的快速研發(fā)， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意優(yōu)化老年人的用藥處方，以提高老年患者用藥依從性和生存質(zhì)量。

3.2.2 半年內(nèi)低血糖的發(fā)生情況被調(diào)查的178 例患者中有73 例 （41.01%） 最近半年發(fā)生過(guò)低血糖，其DSQL 得分高于未發(fā)生低血糖患者，最近半年低血糖發(fā)生情況是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素。有研究顯示， 老年2 型糖尿病患者低血糖患病率比非老年患者高， 且不同病程和年齡的老年2 型糖尿病患者低血糖發(fā)生率比較有明顯差異［16］，而低血糖事件與患者心血管事件和全因死亡率的增加、 生活質(zhì)量的降低有關(guān)［17］。因此，老年2 型糖尿病患者低血糖相關(guān)健康教育十分重要。

3.2.3 糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生情況本研究結(jié)果顯示， 糖尿病慢性并發(fā)癥是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的影響因素， 無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥的老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量高于有慢性并發(fā)癥者。 一項(xiàng)2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的調(diào)查研究結(jié)果顯示，有無(wú)慢性并發(fā)癥的2 型糖尿病患者健康相關(guān)生存質(zhì)量比較存在顯著差異［18］，并發(fā)癥數(shù)量在4 種及以上患者的DSQL 得分比3 種及以下患者高， 患者的生存質(zhì)量隨著并發(fā)癥數(shù)量的增加而下降［19］。分析其原因，可能與糖尿病病程特點(diǎn)有關(guān)， 隨著疾病病程進(jìn)展， 患者不可避免地會(huì)并發(fā)眼、腎、神經(jīng)、心血管等多臟器的慢性損害，特別是合并抑郁的糖尿病患者， 疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度往往還會(huì)增加［20］。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)糖尿病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療， 預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.2.4 疾病自我效能自我效能， 是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己開(kāi)展某些活動(dòng)所具備能力的信念和判斷［21-22］。 本研究中被調(diào)查的178 例老年2 型糖尿病患者疾病自我效能處于中等水平，這可能與年長(zhǎng)者健康期望較年青者低，調(diào)查對(duì)象均來(lái)自上海， 其對(duì)上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)存在預(yù)設(shè)信任有關(guān)。 老年2 型糖尿病患者SED得分和DSQL 得分呈負(fù)相關(guān)， 即SED 得分越高，DSQL得分越低，患者的生存質(zhì)量越高。 2017 年，菲律賓一項(xiàng)針對(duì)基于自我效能理論的糖尿病患者同伴培訓(xùn)計(jì)劃（包括動(dòng)手學(xué)習(xí)、演示、測(cè)驗(yàn)、角色扮演、團(tuán)體分享、體育鍛煉和自助午餐）的研究顯示，糖尿病患者疾病知識(shí)掌握情況從干預(yù)前到干預(yù)18 個(gè)月的變化情況與其疾病自我效能的變化呈正相關(guān)［23］。 一項(xiàng)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在糖尿病患者中開(kāi)展心理彈性訓(xùn)練，患者的自我效能水平顯著提高［22］。我國(guó)海南某醫(yī)院通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)2 型糖尿病患者進(jìn)行健康教育， 患者血糖控制水平得到改善、疾病自我效能提高［24］。 因此，未來(lái)可通過(guò)多途徑提高患者疾病自我效能來(lái)改善其生存質(zhì)量。

3.2.5 低血糖恐懼低血糖恐懼是糖尿病患者疾病管理過(guò)程中受低血糖威脅而有的負(fù)性情緒體驗(yàn)及相關(guān)行為改變， 大多數(shù)糖尿病患者對(duì)低血糖有恐懼感，且恐懼感隨病程的延長(zhǎng)而增加，對(duì)患者生存質(zhì)量和臨床結(jié)局可造成不利影響［7,25］。 本研究中，被調(diào)查的178例患者CHFSII-WS 得分的中位數(shù)為2 分， 低于許洪梅等［26］研究中的9 分，進(jìn)一步分析其原因，發(fā)現(xiàn)其納入的研究對(duì)象均在半年內(nèi)發(fā)生過(guò)低血糖。 本研究結(jié)果還顯示，DSQL 得分與CHFSII-WS 得分呈正相關(guān)，低血糖恐懼越嚴(yán)重的老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量越低， 低血糖恐懼是老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)因素。 有研究顯示，70 歲以上的老年2 型糖尿病患者低血糖發(fā)作特點(diǎn)為血糖波動(dòng)較大，以無(wú)癥狀和夜間低血糖最為多見(jiàn)［17］。 因此，未來(lái)應(yīng)多渠道重視老年2 型糖尿病患者的低血糖管理工作，如充分發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理站等在老年2 型糖尿病患者血糖管理中的作用［27］。

4 小結(jié)

老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量處于中等水平，需要進(jìn)一步提高。血糖控制用藥方式、有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥、半年內(nèi)低血糖的發(fā)生情況、疾病自我效能水平和是否存在低血糖恐懼是影響患者生存質(zhì)量的主要因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注老年2 型糖尿病患者，特別是非口服降糖藥治療、半年內(nèi)發(fā)生過(guò)低血糖、有糖尿病慢性并發(fā)癥、自我效能低、存在低血糖恐懼的老年2 型糖尿病患者， 根據(jù)其個(gè)體化特征， 制訂針對(duì)性的診療護(hù)理方案，以最大限度地提高該群體的生存質(zhì)量。本研究存在一定局限性，研究所選對(duì)象均來(lái)自一家三甲醫(yī)院，樣本量較小，今后建議開(kāi)展多中心、大樣本的研究，并將社區(qū)的老年糖尿病患者納入其中， 以更加全面地探討老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素， 為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)干預(yù)提供借鑒參考。