韓 君，王君俏，王 悅，謝博欽

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

近年來， 我國人口呈現(xiàn)快速老齡化和高齡化的發(fā)展趨勢。隨著年齡的增長，老年人因生理機(jī)能老化常存在營養(yǎng)供給與消耗失衡，加之合并多種慢性疾病，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。 老年人營養(yǎng)不良與其不良健康結(jié)局如殘障、死亡以及低生活質(zhì)量密切相關(guān)，且會影響其疾病康復(fù)進(jìn)程，并消耗大量醫(yī)療資源［1］。 研究顯示，國外老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為1%～60%，國內(nèi)為27%～65%［2-3］。此外，多項研究顯示，老年人隨著年齡的增長其營養(yǎng)不良發(fā)生率增加，其中75 歲及以上社區(qū)老年人是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危群體［4-5］。 然而目前，國內(nèi)外學(xué)者大多傾向于對老年住院患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行研究， 而對社區(qū)老年人的關(guān)注相對較少。 因此，本研究旨在調(diào)查75 歲及以上社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況并分析其影響因素， 為制訂針對性的干預(yù)措施改善其營養(yǎng)和健康狀況、 提高其生活質(zhì)量提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，于2018 年7—8 月選取上海市徐匯區(qū)40 個居委的1 865 名75 歲及以上社區(qū)老年人為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①上海戶籍；②年齡≥75 歲；③意識清晰，無溝通交流障礙；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除合并消化系統(tǒng)惡性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷由研究者自行研制， 包括老年人一般人口社會學(xué)資料和合并慢性疾病狀況。 一般人口社會學(xué)資料主要包括年齡、性別、文化程度、居住方式、家庭月收入、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、視力狀況、聽力狀況、咀嚼功能、睡眠狀況、自覺健康狀況、慢性疼痛等。是否合并慢性疾病主要包括高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病、胃腸疾病、慢性肺病、精神類疾病、關(guān)節(jié)炎等。

1.2.1.2 簡易微型營養(yǎng)評估量表 （Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF）該量表由Rubenstein 等［6］于2001 年編制，由 簡易營養(yǎng) 評估量 表（Mini Nutritional Assessment，MNA）簡化而成［7］，具有高效、經(jīng)濟(jì)、便于臨床操作等特點，目前在國際上已被廣泛應(yīng)用于老年人的營養(yǎng)評估。量表共6 個條目，主要從近3 個月有無進(jìn)食量下降、體質(zhì)量下降、急性應(yīng)激狀況（心理創(chuàng)傷/急性疾?。⒒顒幽芰?、精神心理狀況和體質(zhì)指數(shù)6 個方面來評估個體營養(yǎng)狀況， 其敏感性為97.9%～100%， 特異性為69.5%~100%［8］。 量表總分14分， 得分越高代表被測試者營養(yǎng)狀態(tài)越好。 根據(jù)量表得分情況將個體營養(yǎng)狀態(tài)分為3 個等級：0～7 分表示存在營養(yǎng)不良，8～11 分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，12～14 分表示營養(yǎng)狀況正常［8］。 本研究以存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或發(fā)生營養(yǎng)不良視為營養(yǎng)異常。

1.2.2 調(diào)查方法由研究者本人和經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查， 資料收集地點為老年人家中或其所在社區(qū)居委活動室。正式調(diào)查前，調(diào)查員向老年人解釋本次研究的目的、方法及意義，在征得研究對象知情同意后， 采用電子體重秤和皮尺協(xié)助老年人進(jìn)行體質(zhì)量和身高的測量，并指導(dǎo)其進(jìn)行量表的填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷2 000 份， 回收1 915 份， 問卷回收率為95.75%；剔除數(shù)據(jù)不完整的問卷50 份，回收有效問卷1 865 份，問卷有效回收率為93.25%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；采用二元Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況及其單因素分析被調(diào)查的1 865 名社區(qū)老年人MNA-SF 總分為（11.88±1.96）分，有643 名老年人發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，其占比分別為3.49%和30.99%。 不同年齡、性別、文化程度、居住方式、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、視力狀況、聽力狀況、咀嚼功能、自覺健康狀況、睡眠狀況、慢性疼痛、合并慢性疾病數(shù)量的社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），詳見表1。 是否合并高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病、胃腸疾病、精神類疾病和腫瘤的社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），詳見表2。

2.2 社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況影響因素的二元Logistic 回歸分析以社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況為因變量， 單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。 變量賦值如下，營養(yǎng)狀況：正常=0，營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險=1；年齡以原始值錄入；性別：男=0，女=1；文化程度：文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中/技校=4，大專及以上=5；居住方式：獨居=0，非獨居=1；醫(yī)療負(fù)擔(dān)：有=0，無=1；視力、聽力和咀嚼功能：不影響生活=0，影響生活=1；自覺健康狀況：良好=0，較差=1；睡眠狀況：無或偶爾失眠=0，經(jīng)常或每日失眠=1；慢性疼痛：有=0，無=1；合并慢性疾病數(shù)量：0～2 種=0，≥3種=1；是否合并高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病、胃腸疾病、精神類疾病和腫瘤：是=0，否=1。 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、咀嚼功能、睡眠狀況、自覺健康狀況以及合并高血壓、糖尿病、胃腸疾病、精神類疾病是社區(qū)老年人發(fā)生營養(yǎng)異常的主要影響因素，詳見表3。

3 討論

3.1 老年人營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的選擇老年人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具很多，每種評估工具各有其優(yōu)缺點，目前常用的評估工具有主觀全面營養(yǎng)評價法（Subjective Global Assessment，SGA）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）、MNA 和MNA-SF。 SGA是一種主觀營養(yǎng)評估方法， 包括病史回顧和體格檢查兩大部分［9］，具有經(jīng)濟(jì)有效、簡單快速、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)的特點［10］，但為保證其敏感性與特異性，需要對評估者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，更適合專業(yè)人員使用。 NRS 2002 是中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)分會推薦的營養(yǎng)評估方法，包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)受損狀況和年齡三大部分［11］，因受疾病和年齡的影響， 該量表不能準(zhǔn)確地反映老年人當(dāng)前的營養(yǎng)狀況。MNA 是一種專門用于老年人營養(yǎng)狀況評估的工具［12］，但其評估條目較多，對老年人的記憶力和認(rèn)知能力要求較高， 從而給營養(yǎng)評估帶來了一定的不便和誤差。 MNA-SF 是由MNA 簡化而來，內(nèi)容簡單且可操作性強(qiáng)， 在被測試者不能完成調(diào)查時可由

熟悉其情況的照顧者代為完成， 床旁即可給出營養(yǎng)評定結(jié)果， 適用于住院、 居家或社區(qū)的老年人。 此外，MNA-SF 與MNA 的相關(guān)性高，有較高的靈敏度和特異度，3 min 內(nèi)可完成所有評估［6］。 因此，本研究選擇MNASF 作為調(diào)查工具， 對社區(qū)75 歲及以上老年人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。

表1 不同人口學(xué)特征社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況比較 ［n（%）］

表2 合并不同慢性疾病的社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況比較［n（%）］

表3 上海市社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況影響因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果

3.2 社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況不容樂觀本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的1 865 名社區(qū)老年人中，有643 名存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險，占比高達(dá)34.48%，高于李長舜等［3］在65 歲及以上社區(qū)老年人中的研究結(jié)果。 這提示老年人是營養(yǎng)不良發(fā)生的高危人群， 且隨著年齡的增長其營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險及發(fā)生率呈增高趨勢。 營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險可使老年人機(jī)體免疫功能下降，加速組織器官萎縮，同時會延長其患病住院時間，增加病死率和醫(yī)療費用支出，降低其生活質(zhì)量［13-15］。 因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的篩查，及時發(fā)現(xiàn)異常并給予針對性的干預(yù)，以改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

3.3 社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況受多種因素影響

3.3.1 性別與年齡本研究結(jié)果顯示， 社區(qū)老年人中女性營養(yǎng)不良發(fā)生率或營養(yǎng)不良風(fēng)險高于男性， 與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致［5,16］。 分析其原因，一方面可能與我國男女社會角色分工存在明顯差異有關(guān), 不同的角色分工導(dǎo)致女性高齡老年人的收入一般都低于男性，女性在營養(yǎng)方面的經(jīng)濟(jì)支出有一定受限，從而直接或間接影響其營養(yǎng)狀況［17］。另一方面，我國女性較男性在生活飲食上往往更加節(jié)儉和克制， 進(jìn)而增加了其營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險。 此外，本研究還顯示，年齡是社區(qū)老年人發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的預(yù)測因素之一。 隨著年齡的增長，老年人營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險增高。

3.3.2 醫(yī)療負(fù)擔(dān)本研究發(fā)現(xiàn)， 有醫(yī)療負(fù)擔(dān)的社區(qū)老年人營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于無醫(yī)療負(fù)擔(dān)者，這與張凱華等［18］的研究結(jié)果一致。分析其原因，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的老年人家庭經(jīng)濟(jì)狀況相對較差，其用于選購食物的費用較少， 從而影響其營養(yǎng)攝入和膳食結(jié)構(gòu)的合理性，營養(yǎng)狀況也隨之變差。但本研究未發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)狀況對社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況有影響， 這可能與本研究采用家庭月收入對老年人經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行調(diào)查，且收入水平僅劃分為兩個等級，區(qū)分度較差有關(guān)。

3.3.3 咀嚼功能、 睡眠狀況和自覺健康狀況本研究結(jié)果顯示，有咀嚼功能障礙、經(jīng)常失眠是社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況異常的重要預(yù)測因素，與王凡等［19］、Soysal 等［20］的研究結(jié)果一致。分析其原因，有咀嚼功能障礙的老年人在食物選擇、烹飪方式等方面會受到限制，嚴(yán)重者甚至不能正常咀嚼或吞咽食物， 這些都會導(dǎo)致該群體營養(yǎng)攝入減少，營養(yǎng)不良發(fā)生率及發(fā)生風(fēng)險增加；長期失眠會導(dǎo)致人體神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、食欲下降，甚至影響機(jī)體糖代謝和蛋白質(zhì)合成， 增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險［21］。 因此，在評估老年人健康狀況的同時，要注重對其口腔健康和睡眠狀況的評估， 必要時采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)。本研究還顯示，自覺健康狀況是老年人營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的影響因素。分析其原因，可能與自覺健康狀況良好的老年人主觀軀體不適感較少，大多數(shù)心情較愉快、負(fù)性心理情緒較少，進(jìn)而食欲和睡眠狀況較好有關(guān)［22］。

3.3.4 合并高血壓、糖尿病、胃腸疾病或精神類疾病本研究結(jié)果顯示，合并高血壓、糖尿病、胃腸疾病或精神類疾病的社區(qū)老年人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險。高血壓、糖尿病患者因疾病原因需要嚴(yán)格進(jìn)行飲食管理，且其飲食結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，管理不當(dāng)可能會加重疾病進(jìn)程，而老年人由于認(rèn)知功能逐步減退，對慢性疾病的飲食管理存在理解不當(dāng)?shù)那闆r， 很多老年人不敢正常進(jìn)食，進(jìn)而造成其營養(yǎng)不良風(fēng)險增加。 此外，老年人非刺激性唾液分泌減少、味覺和嗅覺敏感性降低、咀嚼肌和食管相關(guān)肌肉萎縮、胃酸分泌量減少、胃排空時間延長等因素會導(dǎo)致其胃黏膜合成和釋放前列腺素能力下降、胃腸蠕動減慢、胰腺分泌減少、小腸對部分營養(yǎng)素的吸收功能下降，如果合并胃腸疾病，上述變化會進(jìn)一步加重， 會增加其營養(yǎng)不良發(fā)生率和營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險［23］。精神類疾病患者多存在認(rèn)知障礙、情緒不穩(wěn)定、洞察力和判斷能力下降、思維與記憶力障礙，味覺、感知、視覺功能下降［24］，這也在一定程度上增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險。

4 小結(jié)

社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況不容樂觀， 營養(yǎng)不良發(fā)生率和發(fā)生風(fēng)險大，高齡、女性、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、咀嚼功能障礙、睡眠障礙、自覺健康狀況不佳的老年人更容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題。 此外，合并高血壓、糖尿病、胃腸疾病或精神類疾病是社區(qū)老年人發(fā)生營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的重要預(yù)測因素。 因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者要關(guān)注其社區(qū)內(nèi)老年人營養(yǎng)狀況， 特別是75 歲及以上老年人，制訂一定的干預(yù)措施來改善其營養(yǎng)狀態(tài)。 本研究納入的研究對象均來自上海同一行政區(qū)，樣本的代表性欠佳，后續(xù)建議開展多中心研究，進(jìn)一步探討社區(qū)老年人的營養(yǎng)狀況。