楊 艷

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

近年來，隨著社會經濟水平的不斷提高、診療技術的日益發(fā)展及醫(yī)學分科的不斷細化， 人們對健康的關注度明顯提升，對醫(yī)療服務的需求逐漸增大，同時護士短缺問題也日益突出。面對當前的護理人力資源挑戰(zhàn)，管理者不僅需要對護士進行崗位職能培訓， 還應考慮通過拓展其他臨床實踐角色來保持護士的積極性［1］。護士作為醫(yī)療保健隊伍的主要力量之一， 其數量和質量直接關系到衛(wèi)生服務的水準。護理的專業(yè)化、精細化發(fā)展逐漸成為社會的迫切需求， 也促使臨床護理朝著?？品较虬l(fā)展。如何培養(yǎng)高素質的護理人才，并使其在專業(yè)護理實踐領域發(fā)揮帶頭作用， 已成為新時期護理管理者所面臨的新課題［2-3］。 一系列政策和健康中國戰(zhàn)略［4］的提出，明確了中國護理專業(yè)化和?？苹陌l(fā)展趨勢。為滿足人民群眾的健康需求，迫切需要一批擁有豐富專業(yè)知識、 能針對一些復雜的急慢性健康問題做出臨床護理決策， 并在臨床實踐中能很好地結合教育與科研、獨立行使護理職能的臨床骨干。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院護理部積極響應國家相關政策，自“十二五”以來，不斷加大、加快?？谱o士及臨床護理專家等專業(yè)化方向護理人才的培養(yǎng)。 為激勵臨床護士鉆研業(yè)務、 深化專業(yè)內涵， 促進護理人員職業(yè)生涯發(fā)展， 我院護理部設置了臨床護理專家 （clinical nurse specialist, CNS）三級進階通路，通過明確崗位間的層級遞進關系， 為致力于臨床?？瓢l(fā)展的護士開辟了職業(yè)發(fā)展路徑，使其有了特定的晉升通道。 通過定期遴選-聘任-履職-考核的方式， 我院培養(yǎng)了一批精通?？谱o理領域知識和技能， 且具有豐富臨床經驗的優(yōu)秀?？谱o士及臨床護理專家， 建立了?？谱o士培養(yǎng)及實踐的長效機制，取得了一定成效?，F(xiàn)將相關經驗及思考總結如下，以期為護理管理者提供參考。

1 臨床護理專家管理模式實踐探索

1.1 設定臨床護理專家入選標準臨床護理專家是高級實踐護士（advanced practice nurse, APN）的一種。美國護士協(xié)會 （American Nurses Association, ANA）指出，APN 應該擁有專門的知識和技能、具有臨床判斷能力、能熟練地進行自我創(chuàng)造性護理，并在工作中具有較強的探究精神［3］。而CNS 則是具有碩士及以上學歷，在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士［5-6］，需要具備一定的領導能力、管理能力、研究能力及教育能力［7］。 我院結合當前衛(wèi)生服務需求及現(xiàn)有的護理人力資源，從臨床業(yè)務能力、質量管理能力、 科研能力和教學能力4 個方面制訂了較詳細的“臨床護理專家能力要求”（見表1）， 并將臨床業(yè)務能力作為臨床護理專家準入的首要考量標準；同時在后續(xù)人才梯隊建設過程中不斷促進臨床護理專家進行學歷提升，鼓勵更多的研究生學歷護士從事?？谱o理工作。

1.2 明確臨床護理專家申報方案

本文利用中國綜合社會調查（CGSS）2015年數據，研究接受高等教育是否會對個人的主觀社會地位評價產生影響。研究結果發(fā)現(xiàn)，相對于未接受過高等教育的個人，接受高等教育對提高主觀社會地位評價具有顯著的影響。而提高收入水平與改善健康狀況是提高社會地位評價的兩條途徑，尤其是提高收入水平，是提升社會地位的重要渠道。通過對不同區(qū)域高等教育的社會地位回報進行分析發(fā)現(xiàn)，接受高等教育在中西部地區(qū)比東部地區(qū)能獲得更高的社會地位回報。

自2012 年起，我院持續(xù)進行臨床護理專家評審工作。 至今，共聘任8 名臨床護理專家，所涉?？瓢ㄌ悄虿〗逃?、傷口造口失禁護理、血管通路管理、慢性腎臟病管理、炎癥性腸病管理、手術室護理、血液凈化管理及危重癥護理； 另有2 名入選臨床護理專家培育對象，所涉?？茷閮如R治療護理和肝移植護理。 其間，院內臨床護理專家團隊在改進臨床護理實踐內容等方面不斷探索和嘗試，在臨床實踐、?？平ㄔO、護理教學、護理科研等方面均取得了一定成果。

2.1 臨床實踐①擴大護理門診規(guī)模。 目前我院主要開設有糖尿病護理/教育門診（門診量500 余人次/年）、內分泌醫(yī)護聯(lián)合門診（1 000 余人次/年）、傷口造口失禁護理門診（14 000 余人次/年）、血管通路?？崎T診（10 000 余人次/年）、腹膜透析護理門診（1 200 余人次/年）及終末期腎病護理門診（400 余人次/年），為臨床患者提供了有效指導和幫助。②參加護理會診。相關臨床護理專家結合自身專業(yè)特長， 積極參加院內外相關護理會診，包括傷口造口失禁護理會診（200 余例次/年）、血液透析危重癥救治會診（100 余例次/年）、血管通路會診（200 余例次/年）。③推廣臨床新技術。配合臨床診療新技術的開展， 臨床護理專家積極推進護理新技術的實施。 如開展特殊血液凈化技術（枸櫞酸抗凝，非生物型人工肝）、指導實施居家血液透析項目，實現(xiàn)了中國居家血液透析“零”的突破；開展微創(chuàng)診療新技術等。 專家個人每年開展內鏡下治療及新技術的配合約250 例次， 每年完成達芬奇機器人手術配合100 余例次。

1.2.3 申報流程符合上述要求的臨床護理專家應聘者提交申報表及相關材料后，護理部統(tǒng)一進行審核、評選、聘任和管理。

1.3.3 設定考核要求護理部每2 年對已聘任的臨床護理專家進行統(tǒng)一考核和復評， 考核通過者方可繼續(xù)聘任為下一周期的臨床護理專家。具體考核指標包括：①以第一負責人承擔局級課題或參與國家級、 省部級課題研究； ②以第一作者在國內外核心期刊發(fā)表高質量論文至少1 篇/年；③承擔全日制本科生及研究生授課任務； ④舉辦國家級繼續(xù)教育學習班或參與I 類學分繼續(xù)教育學習班授課；⑤開設護理專家門診；⑥承擔院內?？谱o士培養(yǎng)；⑦參加國內外學術交流。

1.3.1 設立專項基金臨床護理專家除可享受相應的崗位津貼外，還可獲得臨床護理專家專項基金。專項基金根據專家級別進行相應配置， 金額2 萬～5 萬元不等， 供專家在臨床實踐中使用。 基金具體使用范圍包括：①個人能力提升（包括用于提升各項能力的學習經費）；②課題研究、論文發(fā)表、出版書籍等費用；③國內外學術交流、參訪等。

表1 臨床護理專家能力要求

表2 臨床護理專家分級標準

1.3.2 明確崗位職責經由護理部統(tǒng)一選拔聘任的臨床護理專家，在完成其日常專科工作以外，還需履行以下崗位職責。①臨床實踐：在一定范圍內制訂和實施本專科護理發(fā)展計劃；制訂本?？谱o理標準，促進和監(jiān)督護理服務質量； 有效組織討論和解決本領域的疑難問題，解決本領域的共性和個性化護理問題；統(tǒng)籌臨床患者管理；設計和實施臨床護理路徑并檢測其有效性；探討和設計符合患者需求、涵蓋家庭及社區(qū)的全程護理。②教學：負責下級護士的業(yè)務發(fā)展和培訓；關注學科發(fā)展動向，組織開展新技術、新業(yè)務的學習及推廣；參與?？谱o理教學計劃的制訂和實施。③科研：組織和指導臨床護理科研； 探索實踐中影響護理學科和專業(yè)發(fā)展的問題，組織和開展相關研究；推進有利于學科及專業(yè)發(fā)展的護理改革。 ④統(tǒng)籌協(xié)調：協(xié)調各部門合作，創(chuàng)造有利于護理活動開展的環(huán)境； 協(xié)調跨學科衛(wèi)生保健團隊成員間的合作，充分利用衛(wèi)生資源。

1.3 制訂臨床護理專家管理與考核辦法

2.2 ?？平ㄔO成立以臨床護理專家為核心的?？菩〗M，通過?？菩〗M成員主導的網格化管理（如壓力性損傷全院管理網絡、糖尿病聯(lián)絡護士小組等），促進全院?？谱o理人才梯隊建設及?？谱o理質量提升。 通過相關措施， 近年來患者院內壓力性損傷發(fā)生率明顯下降、 壓力性損傷愈合率和糖尿病患者自我管理能力顯著提高。同時，各臨床護理專家牽頭制訂并修訂各專科工作流程和改革方案，及時總結臨床經驗，參與了相關專科指南和共識（如中國肝移植術后隨訪技術規(guī)范、完全植入式輸液港上海專家共識）的撰寫等。

2 臨床護理專家管理實踐的初步成效

1.2.1 申報要求欲申報臨床護理專家者， 需滿足以下4 方面的條件：①具有本科及以上學歷，且具有副主任護師及以上職稱；②具有5 年以上本?？乒ぷ鹘涷?；③滿足我院制訂的上述臨床護理專家能力要求； ④特別優(yōu)秀者可適當放寬條件， 作為臨床護理專家培育對象入庫培育。

1.2.2 聘任等級結合臨床護理專家能力要求及職業(yè)發(fā)展路徑，我院制訂了臨床護理專家分級標準，詳見表2。申請者需在申請初始階段根據自身條件選擇擬申請的等級。

上述網狀斷裂系統(tǒng)是礦液運移的良好通道，也是礦體賦存的有利空間，特別是NW向、NE向斷裂，含金礦液正是沿著這些斷裂上升運移，在合適的物理化學環(huán)境下富集沉淀形成礦體。

首先，在開發(fā)新客戶或者客服溝通上，企業(yè)一方面需要提高與顧客進行更高頻溝通的意識，比如結合不同溝通方式提高對客戶的回訪頻率；另一方面則是考慮設置智能回復系統(tǒng)。銷售旺季時總會出現(xiàn)客服人手不足的問題，建議企業(yè)可以通過過去的訂單大數據分析顧客經常遇到的問題并通過系統(tǒng)自動回復機制，以保證消費者能夠感知到同步溝通的效果。例如阿里旺旺客服機器人，在結合大數據分析的情況下已經為許多淘寶商家做出了自動回復系統(tǒng)。

●In birds-funeral corpses are eaten up by vultures and in water-funeral by fish. As a result, human beings return to nature through a natural way.

2.3 護理教學自相關崗位設立以來，我院臨床護理專家每年承擔國家或省/市級繼續(xù)教育培訓班授課任務約260 學時； 共指導100 余名本科生完成了畢業(yè)論文；承擔了約千余名在校護理學生（包括上海交通大學護理學院、上海中醫(yī)藥大學、上海杉達學院等院校的護理本科生和研究生）及400 余名院內護理人員的專科護理臨床教學指導工作；同時完成了教師企業(yè)實踐、護理專科聯(lián)盟、 社區(qū)護士實訓等實踐培訓項目的臨床帶教工作。 主辦國家級繼續(xù)教育學習班4 項，申請省/市級及以上培訓基地7 項， 其中2 項為中華護理學會?？谱o士京外培訓基地。

2.4 護理科研近年，我院臨床護理專家共獲批科研課題29 項， 其中局級以上課題19 項； 累計發(fā)表文章74 篇，其中SCI 論文10 篇、CSCD 論文38 篇；在國內外學術論壇中擔任大會主席、 論文點評專家或進行口頭匯報等超過35 次；主編或副主編書籍2 本，參編書籍17 本。

2.5 社會效應我院圍繞國家及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，本著“幫扶共建，共同發(fā)展”的原則，與浦東新區(qū)多家醫(yī)院共建了醫(yī)聯(lián)體。 護理部以此為契機， 成立了護理?？坡?lián)盟，通過人才培養(yǎng)、學術交流、技術援助和義診服務等，積極提升雙方在各專業(yè)領域的能力和水平， 為區(qū)域內患者提供更安全、快捷、有效的同質化醫(yī)療服務。 我院臨床護理專家也在國內多個學術組織中擔任相應社會職務（如中華護理學會專家?guī)斐蓡T/委員、上海市護理學會專業(yè)委員會正/副主任委員等），并擔任Frontiers of Nursing、《中國實用護理雜志》《上海護理》 等多本國內外護理雜志的編委及審稿專家， 參與了糖尿病等?？谱o理指南/共識/標準的制訂與推廣。共有3 名臨床護理專家榮獲上海市衛(wèi)生健康系統(tǒng)“左英護理獎”，1 名獲“上海市護理學會杰出護理工作者”，1 名獲“上海好護士”稱號。

3 思考與展望

3.1 設置臨床護理專家崗位及專科進階通路是護理專業(yè)化、?？苹l(fā)展的重要保障2005 年，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010 年）》［8］已明確指出，要有計劃地培養(yǎng)重點專科領域（包括重癥監(jiān)護、手術室、急診、器官移植和腫瘤護理）的臨床專業(yè)護士，以滿足臨床工作實際需求。 2007 年下發(fā)的《?？谱o理領域護士培訓大綱》［9］進一步規(guī)范了不同領域專科護士的培訓要求。 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》［10］再一次強調要發(fā)展?？谱o士隊伍，提高?？谱o理水平，提出應先選擇部分臨床急需、 相對成熟的?？谱o理領域，逐步發(fā)展?？谱o士隊伍；建立并完善?？谱o士管理制度，明確?？谱o士的準入條件、培訓要求、工作職責及服務范疇等。 我院開展的“臨床護理專家”實踐探索在參照了國外APN 的培養(yǎng)模式的基礎上，通過一系列舉措，將臨床護理專家作為院內?？茖嵺`引領標桿，積極推動護理?？苹l(fā)展。 臨床護理專家的工作內容主要包括?？谱o理會診、護理查房、疑難病例討論、護理門診等，與一些針對國內?？谱o士的調查結果一致［11-12］。除此之外， 臨床護理專家也在開展臨床新技術及新業(yè)務、 建設?？谱o理人才梯隊等方面進行了深入的實踐探索， 充分體現(xiàn)了專家型護士在臨床實踐中的重要作用。目前醫(yī)院形成了在護理部監(jiān)督下、以臨床護理專家為核心的全院管理網絡，通過營造?？谱o理實踐氛圍，激勵專科人才發(fā)展，推動護理的專業(yè)化和?？苹l(fā)展，進而促進醫(yī)療護理質量、 患者滿意度及護理?？朴绊懥Φ炔粩嗵嵘?。

3.2 臨床護理專家的崗位設置和實踐范疇需緊貼臨床實際需求隨著社會經濟的發(fā)展、 診療新技術的出現(xiàn)以及臨床實踐領域分工的細化, 加之護理實踐范疇的拓展、互聯(lián)網+醫(yī)療/護理的興起等，慢性疾病管理、延續(xù)護理等護理實踐領域需要更多的專業(yè)護理人員，護士的執(zhí)業(yè)范圍也將越來越廣泛。 Hamric 等［13］提出,APN 應具備直接護理的實踐能力、 專家層次的指導和培訓能力、提供咨詢的能力、研究能力、臨床及專業(yè)領導能力、合作能力及倫理決策能力等。 而APN 的培養(yǎng)目標也應由其需具備的核心能力決定。 我院設置臨床護理專家崗位時，圍繞“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”的原則，充分考量了院內優(yōu)秀專家型護理人才（糖尿病教育、血管通路管理）的貯備現(xiàn)狀及醫(yī)院較成熟的臨床?？疲谀蛲饪啤⒛I臟內科、小兒肝移植、消化內科、手術室、內鏡室），做到臨床護理專家源于臨床并服務于臨床。 各臨床護理專家均在完成自身臨床實踐的同時，積極開展相關專科人才梯隊建設，并作為專科帶頭人充分發(fā)揮團隊的力量，為患者提供高質量的臨床專科服務［14］。

3.3 專科進階通路可豐富護理人員職業(yè)規(guī)劃的選擇、提高臨床護士工作積極性護理人員晉升途徑以往多以管理、教學方向為主，臨床護理專家進階通路的設置對于臨床護士尤其是高學歷者而言， 豐富了其職業(yè)規(guī)劃選擇，有利于最大化發(fā)揮其個人潛能。且每兩年1 次的臨床護理專家及培育對象復評審， 也對現(xiàn)有臨床護理專家和有意選擇?？瓢l(fā)展道路的臨床護士有一定激勵和鞭策作用，可充分調動其主動性和競爭意識。對標國外APN 準入標準，目前我國?？谱o理人才的準入標準整體要求偏低［15］，且相關實踐探索也主要基于臨床實際需求和崗位勝任力等展開［16］，后續(xù)可進一步探索護理專業(yè)碩士研究生與專科護士整合培養(yǎng)的創(chuàng)新方案和具體做法［17-19］。

護理是一門以自然科學和社會科學理論為基礎的研究維護，促進、恢復人類健康的護理理論、知識、技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應用科學。源自協(xié)和的三基三嚴成為醫(yī)院治院之本。在學習上重視三基：基礎理論、基本知識、基本技能；在工作研究上強調三嚴：嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法。護士需勤于學習，思考，在工作中細心，謹慎，并有高度的同情心、責任感，從而做好身心整體護理。這就要求教學體系必須要堅持以臨床需求為導向，建立切實可行的護理教學體系及實施方案，提升護士能力與護理質量。

4 小結

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院經過近10 年的探索與實踐， 初步形成院內臨床護理專家的培養(yǎng)及管理模式， 使得臨床護理專家的自我成長及專業(yè)發(fā)展與醫(yī)院?？谱o理品牌打造相互促進、相得益彰。 今后，還將逐步提高臨床護理專家準入標準， 并深入開展中國本土化的高級護理實踐， 不斷探索和完善科學的崗位管理和晉升體系， 以期為進一步規(guī)范和促進專科護理發(fā)展提供參考。