楊麗 劉慶力 劉思蕾 李源

（1 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 洛陽471003；2 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心導(dǎo)管室 洛陽471003）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠及時開通心外膜冠狀動脈，但術(shù)后仍有部分患者存在冠脈微循環(huán)功能障礙，如心肌缺血、再灌注損傷甚至無復(fù)流，其根本原因在于心肌微循環(huán)的損傷[1]。心肌微循環(huán)是指冠狀動脈微血管之間的血液循環(huán)系統(tǒng)，心肌微循環(huán)障礙會影響冠狀動脈循環(huán)灌注，引起心肌缺血，從而導(dǎo)致冠脈開通后無復(fù)流。瑞舒伐他汀具有較強(qiáng)的調(diào)脂作用，可有效減輕心肌損傷，但單獨(dú)使用療效并不理想，故需聯(lián)合其他藥物使用。尼可地爾可擴(kuò)張冠脈微血管，改善心肌血流灌注，減少無復(fù)流發(fā)生。鑒于此，本研究探討STEMI 患者直接PCI 治療后采用尼可地爾聯(lián)合瑞舒伐他汀對心肌微循環(huán)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月～2019 年11 月就診的300 例STEMI 患者臨床資料，根據(jù)直接PCI 術(shù)后治療方法不同分為對照組和觀察組各150 例。觀察組男 75 例，女 75 例；年齡 50～70 歲，平均年齡（59.76±5.82）歲；發(fā)病至就診時間 3～10 h，平均時間（5.73±1.54）h。對照組男 77 例，女 73 例；年齡 52～71 歲，平均年齡（60.15±5.93）歲；發(fā)病至就診時間 3～10 h，平均時間（5.92±1.60）h。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾??；入院前未接受相關(guān)藥物治療；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；存在肝腎功能異常者；合并惡性腫瘤者；伴心肌炎或風(fēng)濕性心臟病者；伴先天性心臟疾病者；凝血功能障礙者。

1.3 治療方法 對照組于直接PCI 術(shù)后口服硫酸氫氯吡格雷片（注冊證號H20140966），75 mg/次，1次/d；口服瑞舒伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字J20190008），10 mg/次，1 次/d。治療6 個月。觀察組于直接PCI術(shù)后在對照組治療基礎(chǔ)上口服尼可地爾片（國藥準(zhǔn)字 J20180074），5 mg/次，3 次 /d。治療 6 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后心肌微循環(huán)灌注情況。通過造影劑注射系統(tǒng)（粵械注準(zhǔn)20202060360）檢測TIMI 血流分級，0 級為無灌流，Ⅰ級為微灌流，Ⅱ級為部分灌流，Ⅲ級為完全灌流，分級越高表示心肌微循環(huán)灌注越好。（2）兩組患者分別于治療前、治療6 個月后行心臟彩超檢查，測量并計算左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。（3）比較兩組不良反應(yīng)（頭痛、惡心、面目潮紅、心動過緩）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI 血流分級比較 治療6 個月后，觀察組TIMI 血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組TIMI 血流分級比較[例（%）]

2.2 兩組心功能比較 治療前，兩組LVEDd、LVMI、LVEF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個月后，兩組LVEDd、LVMI 均較治療前降低，LVEF 較治療前升高，且觀察組變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間組別nLVEDd（mm） LVMI（g/m2）LVEF（%）治療前 對照組觀察組150 150 t P治療后 對照組觀察組150 150 t P 64.34±4.57 64.26±4.62 0.151 0.880 53.61±3.02*48.97±3.75*11.090 0.000 138.51±15.83 139.24±15.47 0.404 0.687 121.89±13.25*106.31±12.46*10.491 0.000 45.12±7.34 45.49±7.65 0.427 0.669 52.71±4.72*57.28±5.13*8.826 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，STEMI 患者住院率逐漸上升，但住院期間病死率卻并未減少。PCI 是減少STEMI 患者心肌梗死、改善左室功能并降低病死率的有效治療措施，但部分患者在治療后仍出現(xiàn)無復(fù)流，從而導(dǎo)致患者并發(fā)惡性心律失常、心功能惡化、胸痛等，這與再灌注損傷引起冠脈微血管功能障礙有著密切關(guān)系。

PCI 治療過程中雖然開通了心外膜冠狀動脈，但其球囊擴(kuò)張或支架置入會導(dǎo)致大量血栓脫離，形成新一輪的血栓，機(jī)體在缺血缺氧狀態(tài)下易產(chǎn)生大量自由基，使心肌發(fā)生再灌注損傷，導(dǎo)致無復(fù)流[3]。另外，心肌微循環(huán)障礙引起的心肌缺血還可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)增加，從而引起巨噬細(xì)胞堆積，血小板凝聚，加重心肌細(xì)胞損傷，促進(jìn)心室重構(gòu)進(jìn)程，導(dǎo)致心功能惡化。TIMI 血流分級是臨床常用檢測心肌微循環(huán)的指標(biāo)，LVEDd、LVEF、LVMI 則是臨床常用反映心功能的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療6 個月后，觀察組TIMI 血流分級優(yōu)于對照組，LVEDd、LVMI 低于對照組，LVEF 高于對照組；且觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組。表明對于STEMI 患者直接PCI 術(shù)后采用尼可地爾聯(lián)合瑞舒伐他汀治療可有效改善心肌微循環(huán)，提高心功能。瑞舒伐他汀具有較強(qiáng)的調(diào)脂效果，通過降低血脂，可阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展，減輕冠狀動脈狹窄，增加心肌血流灌注；同時，瑞舒伐他汀具有更強(qiáng)的穩(wěn)定脂斑作用，可降低冠狀動脈血運(yùn)重建的發(fā)生，減少脂斑破裂引起的冠狀動脈再梗死的發(fā)生[4]。此外，瑞舒伐他汀還可降低毛細(xì)血管通透性，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而抑制心室重構(gòu)，改善心臟收縮功能。但該藥物單獨(dú)使用不良反應(yīng)發(fā)生率較高。尼可地爾可開放K+-ATP通道，可實(shí)現(xiàn)K+-Ca2+交換，改善Ca2+超載狀態(tài)，擴(kuò)張冠狀動脈，降低末梢循環(huán)阻力，從而改善心肌水平血流灌注，減少再灌注心肌損傷引起的微循環(huán)障礙[5]。此外，尼可地爾還可擴(kuò)張血管，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增生，改善血管內(nèi)皮功能，同時可抑制交感活性反應(yīng)，糾正心力衰竭，從而改善心肌微循環(huán)，保護(hù)心功能。二者聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用，通過降低血液中脂肪含量，擴(kuò)張冠狀動脈，從而降低血液黏度，提高TIMI 血流分級，促進(jìn)心肌血液流通，減輕心肌微循環(huán)障礙，保護(hù)心功能，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。綜上所述，對于STEMI 患者直接PCI 術(shù)后采用尼可地爾聯(lián)合瑞舒伐他汀治療可有效改善心肌微循環(huán)，提高心功能，且安全性較高，值得推廣。