王鵬鵬 李繼峰

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科 鶴壁458030）

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)因創(chuàng)傷相對小且并發(fā)癥少，能加快患者術(shù)后恢復(fù)等特點成為臨床常規(guī)采用的治療方法，與此同時如何保證麻醉安全有效，成為麻醉醫(yī)生關(guān)注重點[1]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）注入羅哌卡因，能阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)，同時發(fā)揮羅哌卡因感覺-運動神經(jīng)阻滯、擴張外周血管的作用，以減輕手術(shù)疼痛，成為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)常用麻醉方案[2]。但羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間有限，機體術(shù)后長時間處于疼痛狀態(tài)易影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。因此，使用局麻藥佐劑延長阻滯時間，增強阻滯效果是關(guān)鍵。右美托咪定為可完全被生物轉(zhuǎn)化的美托咪定右旋異構(gòu)體，其用于腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中效果較好。基于此，本研究將探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 對腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年1 月～2019 年10月收治的125 例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組62 例和觀察組 63 例。對照組男 34 例，女 28 例；年齡 55～65 歲，平均（68.62±4.31）歲；麻醉分級：Ⅱ級 35 例，Ⅲ級27 例。觀察組男 33 例，女 30 例；年齡 56～65 歲，平均（68.57±4.29）歲；麻醉分級：Ⅱ級 37 例，Ⅲ級 26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直結(jié)腸癌診斷[3]且經(jīng)病理檢查確診；接受腹腔鏡手術(shù)；麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級；知曉本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)者；中轉(zhuǎn)開腹者；術(shù)前存在感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，行心電監(jiān)護，局麻下橈動脈穿刺測壓等處理。兩組均予以相同的麻醉誘導(dǎo)方案，同時在麻醉誘導(dǎo)前予以超聲引導(dǎo)下TAPB，將超聲探頭緊貼雙側(cè)肋緣向下滑行，待腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌清晰顯影后，沿束縱軸平面斜45°將20G 穿刺針刺入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，回抽無血液和氣泡后將藥液經(jīng)肋緣下腹橫肌平面注入。對照組給予羅哌卡因，0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20113381）每側(cè)20 ml。觀察組給予羅哌卡因復(fù)合右美托咪定，0.375%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20110085），每側(cè) 20 ml。TAPB 阻滯后 5 min 后開始測定阻滯平面至麻醉效果滿意。術(shù)畢連接50 mg嗎啡稀釋至50 ml 行自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛泵作為爆發(fā)疼痛時的補救鎮(zhèn)痛藥，其中和控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量設(shè)置為1 ml，鎖定時間 5 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組鎮(zhèn)痛效果，包括術(shù)后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術(shù)后24 h內(nèi)按壓次數(shù)及術(shù)后48 h 內(nèi)補救次數(shù)。（2）比較兩組術(shù)后不同時間點疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評價，總分10 分，得分高則疼痛越嚴(yán)重。（3）比較兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，采用恢復(fù)質(zhì)量評分（QoR-40）（總分200 分，分高則恢復(fù)好）及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）（總分21 分，分高則睡眠質(zhì)量差）評價術(shù)前、術(shù)后3 d 恢復(fù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（>）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點疼痛評分比較 觀察組術(shù)后8 h、術(shù)后24 h 及術(shù)后48 h 靜息時和活動時VAS 評分均較對照組低（P＜0.05），術(shù)后 4 h 兩組靜息時及活動時VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后不同時間點疼痛評分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后不同時間點疼痛評分比較（分，）

術(shù)后48 h靜息時 活動時觀察組對照組組別 n 術(shù)后4 h靜息時 活動時術(shù)后8 h靜息時 活動時術(shù)后24 h靜息時 活動時63 62 t P 2.36±0.53 2.37±0.56 0.103 0.919 2.58±0.61 2.63±0.62 0.454 0.650 2.78±0.75 3.21±0.84 3.017 0.003 2.96±0.85 3.54±0.96 3.574 0.001 3.25±0.79 3.98±0.87 4.909＜0.001 3.42±0.82 4.03±0.91 3.935＜0.001 3.02±0.57 3.25±0.42 2.571 0.011 3.11±0.63 3.62±0.74 4.146＜0.001

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間較對照組長，術(shù)后24 h 內(nèi)按壓次數(shù)較對照組少，術(shù)后48 h 內(nèi)補救鎮(zhèn)痛比例較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（）

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（）

組別 n 首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間（h）術(shù)后感覺阻滯維持時間（h）術(shù)后24 h內(nèi)按壓次數(shù)（次）術(shù)后48 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛比例[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 63 62 9.26±0.85 5.52±0.98 22.778＜0.001 9.37±1.10 5.61±1.18 18.421＜0.001 6.58±2.03 9.15±2.68 6.037＜0.001 2（3.17）9（14.52）5.010＜0.05

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較 觀察組術(shù)后3 d QoR-40 評分較對照組高，PSQI 評分較對照組低（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

PSQI術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組對照組組別 n QoR-40術(shù)前 術(shù)后3 d 63 62 t P 175.23±5.34 173.49±5.47 1.799 0.074 164.24±8.72*152.26±6.65*8.645＜0.001 2.42±0.41 2.54±0.39 1.677 0.096 4.21±0.24*5.67±0.58*18.336＜0.001

3 討論

TAPB 因準(zhǔn)確將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，達(dá)到組織層前腹部感覺神經(jīng)，減少創(chuàng)傷性刺激傳入，成為主要的阻滯方式[4]。同時羅哌卡因具有神經(jīng)毒性低，感覺和運動阻滯分離的特點為主要麻醉藥物。但羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間有限的缺點導(dǎo)致其單純使用較為局限，且患者易因術(shù)后疼痛不適而降低睡眠質(zhì)量，影響預(yù)后。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能在中樞促進(jìn)脊髓后角α2受體興奮，減少背角神經(jīng)元水平P 物質(zhì)釋放，進(jìn)而有效阻滯痛覺傳遞，同時能通過減少去甲腎上腺素分泌，抑制神經(jīng)纖維動作電位和阻斷疼痛信號的傳導(dǎo)；可作用于脊髓背角傳入神經(jīng)末梢的突觸后膜受體，抑制二級傳入神經(jīng)元興奮，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。還能通過降低腦皮質(zhì)過度覺醒水平分泌，糾正紊亂的睡眠-覺醒通路，改善睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后感覺阻滯維持時間、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間較對照組長，術(shù)后24 h 內(nèi)按壓次數(shù)較對照組少，術(shù)后48 h 內(nèi)補救鎮(zhèn)痛比例較對照組低，說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 可增強腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能促進(jìn)中樞藍(lán)斑處突觸前后膜α2腎上腺素能受體活化，抑制去甲腎上腺素釋放，減少傷害性疼痛信號傳導(dǎo)等多種機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5]。同時復(fù)合羅哌卡因采用TAPB 能促使藥物浸潤阻滯穿行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的脊神經(jīng)前支，強化感覺神經(jīng)阻滯作用，進(jìn)而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后8 h、24 h 及術(shù)后48 h 靜息時和活動時VAS 評分較對照組低，術(shù)后4 h 兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 可減輕腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后靜息和活動狀態(tài)疼痛程度。右美托咪定可同時作用于脊髓后角一級神經(jīng)元突觸前膜和二級神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，激活神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)第二信使，開放K+通道，抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放，避免傷害性刺激向腦內(nèi)傳導(dǎo)，進(jìn)而緩解機體疼痛。而術(shù)后4 h 兩組VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其可能與術(shù)后觀察時間短，其藥物效應(yīng)未充分發(fā)揮有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后3 d QoR-40 評分較對照組高，PSQI 評分較對照組低，說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 可促進(jìn)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定主要作用于大腦藍(lán)斑核α2受體，降低腦皮質(zhì)過度覺醒水平，進(jìn)而有效糾正術(shù)后因多種原因造成的紊亂睡眠-覺醒通路，提高睡眠質(zhì)量。同時其通過減少外周神經(jīng)遞質(zhì)釋放，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因TAPB 可通過減輕腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后靜息時和活動時疼痛程度，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。