陳康彪 黃 潞 葉妍妍 謝 馨 李 明 勞 逸

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東湛江 524001）

腫瘤是目前嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，隨著科技的發(fā)展，腫瘤的診斷水平也隨之提高，治療方式更加多樣化[1]。目前大部分腫瘤患者仍需要進(jìn)行化療，雖然經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)可以減少化療藥物對外周血管所造成的損傷，但是PICC 導(dǎo)管置入會破壞血管壁的完整性，對于處于高凝狀態(tài)的腫瘤患者來說，可導(dǎo)致發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓的風(fēng)險增加，而且臨床上對于無癥狀的PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓的及時發(fā)現(xiàn)和治療尚沒有相關(guān)的措施[2]。因此，本研究選取行PICC 置入導(dǎo)管的腫瘤患者作為研究對象，旨在分析相關(guān)性導(dǎo)管外血栓的發(fā)生情況、溶栓治療效果和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，為醫(yī)護(hù)人員對PICC 相關(guān)性血栓的早期篩查及早期治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院2019 年1 月至12 月收治的112 例腫瘤患者作為研究對象，其中男性58 例，女性54 例；年齡33 ～69 歲，平均年齡（52.4±11.2）歲；腫瘤類型：肺癌13 例，頭頸部腫瘤4 例，乳腺腫瘤11 例，婦科腫瘤10 例，消化系統(tǒng)腫瘤63 例，淋巴瘤4 例，其他部位腫瘤7 例；PICC 置管型號：巴德38 例，舒貝康74 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的惡性腫瘤病史；②符合PICC 導(dǎo)管置入適應(yīng)證者；③所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腫瘤患者；②華法林過敏者；③利伐沙班過敏者；④有其他凝血功能障礙者。

1.3 方法

研究內(nèi)容：①患者的基本情況，包括性別、年齡、治療后的PS 評分、原發(fā)腫瘤、導(dǎo)管型號等。PS 評分（體力狀況評分），用于評價腫瘤患者日常生活能力。根據(jù)日常生活能力好壞分為5 級：腫瘤患者能夠正?；顒?，評0 分；癥狀比較輕，生活能夠自理，能夠從事輕體力活動的話，評1分；具有明顯的癥狀，但生活還能自理，白天臥床時間不超過50%，評2 分；具有明顯的癥狀，白天臥床時間超過了50%，但還是能夠起床站立，生活能夠部分自理，評3 分；癥狀比較重，臥床不起，評4 分；如果腫瘤患者死亡，評5 分。 ②PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓發(fā)生情況，包括是否發(fā)生PICC相關(guān)性導(dǎo)管外血栓（以彩超確診為準(zhǔn)），是否有癥狀，PICC留置時間，血栓發(fā)生部位等。針對確診PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓患者在拔除PICC 導(dǎo)管后收集信息，包括治療方案、血栓消失情況和出血不良事件的發(fā)生率等。

華法林聯(lián)合低分子肝素治療：①華法林（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格：2.5 mg×20 片）起始劑量為 2.5 ～3.0 mg/d。每日調(diào)整華法林的用量（增加或減少1/4 片），以使其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在 2.0 ～3.0 。②低分子肝素鈉注射液[深圳市天道醫(yī)藥有限公司（國產(chǎn)），國藥準(zhǔn)字H20056846，規(guī)格：0.2 mL ∶20 mg]100μg/ kg，第1 ～3 天12 h/次，4 ～15天/次。

利伐沙班治療：①利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180075，規(guī)格：10 mg×5 片），10 ～15 mg/次，2 次/d，第1～21天給藥；第22天開始改為10～15 mg/ 次，1 次/d（至3 個月或拔管）。②在治療期間，若無出血等并發(fā)癥發(fā)生，則不需要調(diào)整用藥劑量及監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

患者經(jīng)化療后，血栓者中PS 評分為1 ～2 分者占比高于非血栓者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；其他一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 患者的一般資料比較[例（%）]

2.2 患者PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓的發(fā)生情況

本研究的112 例患者中，在置管到拔管期間共有15例發(fā)生PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓，發(fā)生率為13.39%。其中血栓最早發(fā)生在患者置管后第9 天，最遲發(fā)生在第123 天，以置管后2 個月內(nèi)的血栓發(fā)生率最高，達(dá)7.22%，而2 ～4個月內(nèi)的血栓發(fā)生率為6.18%，6 個月內(nèi)的血栓發(fā)生率為2.06%。血栓主要發(fā)生在PICC 導(dǎo)管壁的占80.0%，其次是貴要靜脈（13.33%）、腋靜脈（6.67%）。其中以無癥狀血栓多見，占86.67%，有癥狀血栓占13.33%，主要表現(xiàn)為置管側(cè)的上肢腫脹、疼痛。

2.3 PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓的溶栓治療效果和安全性情況

15 例發(fā)生PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓的患者均接受抗凝治療，其中接受利伐沙班治療者11 例，2 例失聯(lián)，9 例血栓完全消失；血栓緩解時間為5 ～46 d，平均時間（17.33±13.32）d；1 例出現(xiàn)凝血酶原時間（PT）時間明顯延長而調(diào)整用量，無出血反應(yīng)。接受華法林聯(lián)合低分子肝素治療者4 例，血栓均消失；血栓緩解時間為5 ～20 d，平均時間（9.25±6.38）d；其中1 例出現(xiàn)輕度肉眼血便，3 例出現(xiàn)大便潛血試驗陽性，4 例出現(xiàn)中度PT 時間延長，均給予多次調(diào)整用量。患者在治療總有效率方面均可獲得良好的溶栓效果（P ＞0.05），但安全性方面比較，華法林治療的4 例患者均出現(xiàn)了輕度的消化道出血，說明華法林出血風(fēng)險更大，與利伐沙班組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

腫瘤患者受多方面因素的影響易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，而 PICC 導(dǎo)管的置入可造成血管內(nèi)皮損傷及局部血流減緩，同時增加血栓發(fā)生的風(fēng)險。本研究中有15 例患者發(fā)生PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓，發(fā)生率為15.46%，以置管后2 個月內(nèi)的血栓發(fā)生率最高，達(dá)7.22%。因PICC 相關(guān)性導(dǎo)管外血栓通常難以通過癥狀來進(jìn)行診斷，只能通過血管彩超檢查加以確診，所以建議有條件者可在置管后每次化療前進(jìn)行PICC 側(cè)上肢靜脈彩超的血栓檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。本研究結(jié)果顯示，血栓者中PS 評分為1 ～2 分者占比高于非血栓者，約占86.67%，說明患者出現(xiàn)明顯的化療反應(yīng)，可在很大程度上影響患者的食欲及消耗體能，增加臥床時間，導(dǎo)致患者自主活動及置管側(cè)手臂的自由活動量減少，使置管側(cè)手臂血流速度減慢，進(jìn)一步促使血液集聚，引起血栓形成[3]。

腫瘤患者合并靜脈血栓栓塞會增加治療難度及風(fēng)險，可導(dǎo)致治療的中斷，降低患者的治療效果，縮短其生存時間[4]。利伐沙班是一種Xa 因子抑制劑，能選擇性地阻斷人體內(nèi)Xa 因子的活性，減少活化FXa 的數(shù)量，從而起到抗凝的作用。而華法林是一種香豆素類抗凝藥，能在人體內(nèi)的產(chǎn)生抗維生素 K 的作用，抑制維生素 K 的凝血特性，起到抗凝的效果。根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，無論是使用利伐沙班或是華法林聯(lián)合低分子肝素治療，均能夠使患者的血栓消失，達(dá)到順利拔除PICC 導(dǎo)管的目的[5]。從安全性方面來看，本研究使用華法林治療的4 例患者均出現(xiàn)了輕度的消化道出血，說明使用華法林發(fā)生出血的風(fēng)險更大。在調(diào)整用藥頻率方面，華法林的安全窗較窄，醫(yī)生需要多次調(diào)整用藥劑量及復(fù)查凝血分析，使INR 值維持在2 ～3，以保證服藥者的用藥安全性[6]，這也導(dǎo)致患者的依從性差及增加患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在癥狀緩解方面，結(jié)果顯示使用華法林的患者血栓緩解時間明顯優(yōu)于使用利伐沙班者，但是由于本研究兩組例數(shù)相差過大，對比結(jié)果差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PICC 相關(guān)性血栓大多為無癥狀的附壁血栓，使用利伐沙班或華法林聯(lián)合低分子肝素治療PICC 相關(guān)性血栓的臨床效果均十分理想，但從患者治療期間出血事件的發(fā)生及服藥劑量的調(diào)整頻率來看，使用利伐沙班治療PICC 相關(guān)性血栓的安全性更高[7-8]。本研究中有1 例患者使用利伐沙班抗凝治療出現(xiàn)明顯的PT 時間延長，通過減少用藥劑量，使血栓最終消失。另外，值得注意的是，通常無癥狀的PICC 導(dǎo)管外血栓均比較小，如果給予常規(guī)深靜脈血栓的用量，是否存在使用更小的用藥劑量亦可達(dá)到常規(guī)劑量相同的效果，還需要更多的大型臨床研究進(jìn)行分析。