顧志林

（泰州市姜堰中醫(yī)院，江蘇泰州 225500）

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，因外傷導(dǎo)致的胸外傷發(fā)病率逐年增加。胸部鈍傷常會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折、肺挫傷和血?dú)庑?，多為多發(fā)性傷。當(dāng)肺挫傷范圍超過(guò)20%以上時(shí)為重度挫傷，肺的解剖和生理功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，以及肺組織損傷后刺激肺泡的上皮和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生凝血因子和炎癥因子水平明顯提高，觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)和加重肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），預(yù)后較差，病死率較高[1]。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能有效抑制機(jī)體的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低炎癥因子水平和調(diào)節(jié)機(jī)體的凝血功能，可有效改善疾病預(yù)后[2]。本研究對(duì)肺挫傷患者采用短期甲基潑尼龍沖擊治療，有效減少ARDS 率和減輕臨床癥狀，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市姜堰中醫(yī)院2018 年1 月至2020 年4 月ICU 收治的76 例肺挫傷患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各38 例。觀察組男性31 例，女性7 例；年齡21 ～75 歲，平均年齡（43.62±5.37）歲；病程1 ～15 h，平均病程（8.47±2.68）h；車(chē)禍傷23 例，撞傷9 例，墜落傷6 例；伴肋骨骨折31 例，血?dú)庑?3 例。對(duì)照組男性30 例，女性8 例；年齡20 ～75 歲，平均年齡（43.56±5.35）歲；病程1 ～15 h，平均病程（8.43±2.65）h；車(chē)禍傷22 例，撞傷9 例，墜落傷7 例；伴肋骨骨折32 例，血?dú)庑?2 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰州市姜堰中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部鈍性外傷史，伴胸痛、咳嗽、咯痰、痰中帶血、呼吸音異常，影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)局灶性云霧狀陰影[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染、肺梗塞，貫穿傷；既往心肺疾病，心肺功能衰竭；合并其他嚴(yán)重外傷，瀕死期；嚴(yán)重糖尿病、高血壓、消化性潰瘍，藥物應(yīng)用禁忌癥。

1.2 方法

對(duì)照組患者臥床休息，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或者氣管插管輔助呼吸，監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；予以抗感染，止血?jiǎng)┑仁褂?；補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡，及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；氨溴索（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980016，規(guī)格：30 mg×20 片/盒）30 mg 靜脈滴注，2 次/d；烏司他?。ǔＶ萏炱罩扑幱邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字H19990131，規(guī)格：10 萬(wàn) u）20 萬(wàn)u 加入生理鹽水100 mL 中靜脈滴注，2 次/d；奧美拉唑注射液（瑞陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030945，規(guī)格：60 mg）40 mg 靜脈滴注，2 次/d。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（華邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136，規(guī)格：40 mg/支）治療。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液60 ～80 mg 加入生理鹽水100 mL 中緩慢靜脈滴注，8 ～12 h 重復(fù)使用，3 d 后逐漸減量直至停藥，療程1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療3、7 d 時(shí)，檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥指標(biāo)水平；抽取肺泡灌洗液（BALF），檢測(cè)血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等抗凝因子水平；檢測(cè)氧合指數(shù)（OI）和肺損傷評(píng)分等呼吸功能指標(biāo)。OI 為動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。肺損傷評(píng)分（Murray）包括PaO2/FiO2、呼氣末正壓、胸片顯示肺泡實(shí)變程度、肺順應(yīng)性等內(nèi)容，每項(xiàng)0 ～4 個(gè)維度，總分0 ～16 分，得分越高表示肺損傷程度越嚴(yán)重[4]。

觀察1 周內(nèi)的機(jī)械通氣率、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生率、死亡率和藥物不良反應(yīng)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的血清IL-6 和TNF-α 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 d 和7 d 時(shí)，觀察組的指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的BALF 中TM 和AT-Ⅲ水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 d 和7 d 時(shí)，觀察組的指標(biāo)顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的OI 和Murray 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療3 d 和7 d 時(shí)，觀察組的OI 顯著高于對(duì)照組，Murray 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者療效指標(biāo)的比較

觀察組的機(jī)械通氣率、ARDS 發(fā)生率和死亡率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效指標(biāo)的比較[例（%）]

3 討論

IL-6 是一種多功能細(xì)胞因子，在機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)、免疫應(yīng)答等方面起重要作用；TNF-α 是多種細(xì)胞分泌的促炎性細(xì)胞因子，在炎癥介導(dǎo)的免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。肺挫傷導(dǎo)致機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，肺組織出血、水腫和微血栓形成，氣道內(nèi)凝血激活和大量纖維素沉積，肺泡上皮組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞活化和中性粒細(xì)胞聚集，激活多種炎癥細(xì)胞釋放大量的炎性因子，使血清IL-6 和TNF-α 水平顯著升高[5]。甲潑尼龍是合成糖皮質(zhì)激素的代表性藥物，能穩(wěn)定溶酶體膜，減少血管擴(kuò)張，抑制巨噬細(xì)胞吞噬作用和中性粒細(xì)胞聚集，減少肺組織內(nèi)病灶周?chē)拿庖呋钚约?xì)胞，從而抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放并控制其表達(dá)水平[6]。在本研究中，觀察組患者在治療3 d 和7 d 時(shí)血清IL-6 和TNF-α 水平顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），減輕了機(jī)體的炎癥應(yīng)激和級(jí)聯(lián)反應(yīng)水平。

表1 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（x±s）

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較（x±s）

TM 主要在內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)，可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞防止血管內(nèi)血栓形成，還可抑制炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，阻止中性粒細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用；AT-Ⅲ具有強(qiáng)大的抗凝活性，可抑制凝血酶生成，是機(jī)體抗凝系統(tǒng)中最主要的成分之一。肺挫傷后導(dǎo)致肺泡內(nèi)出現(xiàn)廣泛的出血、水腫、上皮細(xì)胞脫落和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡灌洗液中可出現(xiàn)大量的蛋白沉積物和炎性細(xì)胞，肺組織內(nèi)發(fā)生凝血功能紊亂，消耗了大量的凝血因子，TM 和AT-Ⅲ等抗凝因子水平明顯降低，增加了血管內(nèi)凝血和局部微血栓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。甲潑尼龍可有效減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，抑制肺泡內(nèi)促凝系統(tǒng)的激活，減少天然抗凝因子的過(guò)度消耗，從而減少纖維蛋白的生成以及膠原的沉積，改善肺組織內(nèi)的血液黏度。在本研究中，觀察組患者在治療3 d 和7 d 時(shí)BALF 中TM 和AT-Ⅲ水平顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），降低肺泡內(nèi)微血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

嚴(yán)重肺挫傷導(dǎo)致ARDS 的機(jī)制是創(chuàng)傷誘發(fā)全身的炎癥反應(yīng)綜合征，刺激中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量的炎癥細(xì)胞因子，損傷肺組織上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加肺泡毛細(xì)血管通透性，肺泡表面上皮組織脫落、充血水腫和產(chǎn)生大量滲出液[8]。甲潑尼龍能降低血清和肺組織中炎癥因子水平，保護(hù)肺泡內(nèi)皮細(xì)胞功能；保護(hù)肺泡毛細(xì)血管的完整性和降低其通透性，減輕肺泡充血水腫；激活肺泡上皮細(xì)胞的鈉泵，加快肺泡滲出液的吸收；增加肺泡表面活性物質(zhì)的水平，降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺泡復(fù)張。在本研究中，觀察組患者在治療3 d 和7 d 時(shí)OI 較對(duì)照組升高，Murray 評(píng)分降低，機(jī)械通氣率、ARDS 發(fā)生率和死亡率均低于對(duì)照組（P ＜0.05），顯著提高了呼吸功能，改善了疾病預(yù)后。兩組藥物不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），雖然皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，但短期使用后逐漸減量，并同時(shí)加強(qiáng)抗感染、制酸護(hù)胃和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，觀察組未出現(xiàn)炎癥不良反應(yīng)。

綜合上述，對(duì)肺挫傷患者采用甲潑尼龍短期沖擊治療，能有效抑制機(jī)體和肺組織局部的炎癥反應(yīng)，提高肺泡內(nèi)抗凝作用，改善呼吸功能，降低ARDS 發(fā)生率，改善疾病預(yù)后，用藥安全性較高。