徐東娥 祝紅燕 馬蕓

[摘要] 目的 觀察CICARE模式改善抑郁癥患者抑郁癥狀的效果。 方法 選擇2019年1—9月浙江省立同德醫(yī)院心身科抑郁癥患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用CICARE溝通模式進(jìn)行4周的干預(yù)。分別于干預(yù)前及干預(yù)后4周采用HAMD和SFRS評(píng)分評(píng)定患者的抑郁情緒和社會(huì)功能。 結(jié)果 兩組間干預(yù)前HAMD和SFRS量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后4周，觀察組和對(duì)照組HAMD評(píng)分[（6.53±1.06）分vs.（15.33±4.42）分]和SFRS評(píng)分[（13.73±3.13）分vs.（30.30±6.23）分]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.604，P<0.05;t=13.017，P<0.05）。 結(jié)論 CICARE模式能有效改善提高抑郁癥患者的抑郁情緒，提高社會(huì)功能，從而使患者的抑郁癥狀明顯改善，社會(huì)功能保持完好。

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥;CICARE模式;抑郁癥狀;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0168-04

[Abstract] Objective To observe the effect of CICARE model on improving depressive symptoms in patients with depression. Methods A total of 60 patients with depression in the Department of Psychosomatics in Litongde Hospital of Zhejiang Province from January to September 2019 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table， with 30 cases in each group. The control group followed conventional nursing， and the observation group used CICARE communication mode for four weeks of intervention on the basis of conventional nursing. HAMD and SFRS score were used to assess the patients′ depressive mood and social function before the intervention and four weeks after the intervention. Results There was no significant difference in the scores of HAMD and SFRS before intervention between the two groups（P>0.05）. At the end of the four weeks of intervention， there were significant differences in the HAMD scores [（6.53±1.06）points vs. （15.33±4.42）points] and SFRS score [（13.73±3.13）points vs. （30.30±6.23）points] between the observation group and control group （t=-10.604，P<0.05;t=13.017，P<0.05）. Conclusion The CICARE model can effectively improve the depression and social function of patients with depression， so that the patients' depressive symptoms can be significantly improved and the social function can remain intact.

[Key words] Depression; CICARE model; Depressive symptoms; Nursing

抑郁癥是一種嚴(yán)重影響人類(lèi)身心健康的疾病，它具有高復(fù)發(fā)率、高自殺率的特點(diǎn)，有研究預(yù)測(cè)[1]到2030年抑郁癥的疾病負(fù)擔(dān)將位列首位。目前抑郁癥治療以藥物為主，研究表明[2]，有相當(dāng)數(shù)量的患者藥物治療效果并不理想，因此非藥物治療手段受到越來(lái)越多的關(guān)注。CICARE溝通模式具有操作規(guī)范性、內(nèi)容有序性、知識(shí)跨學(xué)科性、交流雙向性等特點(diǎn)，在溝通理念和溝通方式等方面有明顯的先進(jìn)性與優(yōu)越性。在實(shí)踐臨床工作中，許多護(hù)士都過(guò)多地關(guān)注于護(hù)理操作，而忽略了溝通的重要性[3]。特別是護(hù)理工作人員，每天與患者的接觸最多，如果處理不好與患者之間的關(guān)系，可能會(huì)造成無(wú)法預(yù)估的后果[4]。所以尋求一種新的溝通模式來(lái)提升護(hù)理質(zhì)量，最大程度的為患者服務(wù)。本研究對(duì)我院心身科收住院的60例抑郁癥患者分別實(shí)施CICARE溝通模式和常規(guī)護(hù)理模式，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1—9月我院心身科60例抑郁癥住院患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合ICD-10 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5];②HAMD量表評(píng)分<35分者;③小學(xué)以上文化程度者;④年齡在18～56周歲者;⑤性別不限;⑥自愿參與研究，并填寫(xiě)知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有嚴(yán)重的人格障礙者;②嚴(yán)重軀體疾病或聽(tīng)力、視力及語(yǔ)言溝通障礙影響團(tuán)體干預(yù)、自我管理及心理量表評(píng)估者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 予以常規(guī)護(hù)理，住院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行抑郁癥相關(guān)知識(shí)的常規(guī)健康宣教，并參加病房每周2次的常規(guī)心理康復(fù)治療。

1.2.2觀察組? 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，運(yùn)用CICARE溝通模式，與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通，干預(yù)4周，每周2次，每次30 min。①成立CICARE溝通模式小組。小組成員由2名護(hù)士長(zhǎng)、3名5年以上精神科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)且有心理咨詢(xún)二級(jí)證書(shū)的護(hù)士、2名精神科醫(yī)生組成。小組成員均參加CICARE溝通模式培訓(xùn)，包括溝通前的準(zhǔn)備、溝通時(shí)間、溝通內(nèi)容和傾聽(tīng)技巧等內(nèi)容。②制訂個(gè)體化溝通內(nèi)容。由CICARE 溝通模式小組成員，根據(jù)HAMD評(píng)分和SFRS評(píng)分評(píng)估患者抑郁狀態(tài)和社會(huì)功能，確定患者的需求，以患者為中心，運(yùn)用護(hù)理程序，按照CICARE 溝通流程，結(jié)合溝通技巧設(shè)計(jì)溝通方案，制訂個(gè)性化溝通內(nèi)容。見(jiàn)表1。③干預(yù)過(guò)程。第1周：新入組患者，由CICARE溝通模式小組成員主動(dòng)接觸患者，做好信息采集，建立信任關(guān)系，初步評(píng)估患者的抑郁程度、是否存在社會(huì)功能缺損;通過(guò)自我引導(dǎo)和描述問(wèn)題的方式了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知、是否存在病恥感及目前迫切想解決的問(wèn)題，確定討論主題;與患者一起探討構(gòu)建想要達(dá)到的目標(biāo)，并對(duì)干擾其目標(biāo)達(dá)成的各種因素進(jìn)行具體分析排除。第2～3周：基于確定的溝通主題和構(gòu)建的目標(biāo)，在心理治療室由小組成員與患者進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化溝通，每周2次，每次30 min。與患者交流解決問(wèn)題的途徑和方式，激發(fā)患者的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，積極探討患者過(guò)去相關(guān)的各種資源及優(yōu)勢(shì)力量，提供成功案例積極引導(dǎo)，進(jìn)行正面積極的反饋。糾正患者的不合理認(rèn)知，消除認(rèn)知上的絕對(duì)化，使患者對(duì)自身和疾病有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。同時(shí)評(píng)估患者入院時(shí)存在的問(wèn)題有無(wú)改善或解決;評(píng)估是否出現(xiàn)不良情緒、藥物副反應(yīng)等新問(wèn)題;評(píng)估治療護(hù)理方案對(duì)改善患者抑郁癥狀、社會(huì)功能缺損的有效性及患者的依從性。每周CICARE溝通結(jié)束后24 h內(nèi)由主管醫(yī)生進(jìn)行HAMD和SFRS評(píng)估。第4周：擬出院患者，進(jìn)一步溝通評(píng)估患者住院期間問(wèn)題解決的現(xiàn)況，對(duì)治療護(hù)理的依從性，再次評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知、抑郁相關(guān)癥狀、家庭支持系統(tǒng)是否完整有效，是否仍有遺留未解決的問(wèn)題。如有殘留問(wèn)題，幫助患者一起尋找解決方案，并落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行模擬訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我總結(jié)評(píng)價(jià)，確立新的目標(biāo)，做好出院宣教，告知患者遇到疾病或情緒相關(guān)問(wèn)題如何求助和解決。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由2名精神科醫(yī)生分別于干預(yù)前及干預(yù)后4周采用HAMD和SFRS評(píng)分對(duì)患者的抑郁情緒和社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估。①抑郁癥患者癥狀評(píng)估。采用漢密爾頓抑郁量表HAMD（24項(xiàng)版本）評(píng)估。漢密爾頓抑郁量表是由Hamilton[7]于1960年編制，目前該量表己被廣泛應(yīng)用于臨床抑郁癥狀的評(píng)估，本研究采用該量表的24項(xiàng)版本。國(guó)內(nèi)同行研究報(bào)道，量表具有良好的信度和效度[8]，能較好地反映病情嚴(yán)重程度。漢密爾頓抑郁量表測(cè)量抑郁癥狀的不安、抑郁心境、自罪、睡眠障礙、焦慮和軀體5個(gè)維度。漢密爾頓抑郁量表的多數(shù)項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0分為無(wú)，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為很重。項(xiàng)目（4、5、6、12、13、15、16項(xiàng)）則采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法。0分為無(wú)，1分為輕中度，2分為重度。分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。HAMD-24評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：8分（含）及以下為正常，8（不含）～20分（含）為可能抑郁，20（不含）～35分（含）為輕或中度抑郁，超過(guò)35分為重度抑郁。②抑郁癥患者社會(huì)功能評(píng)估。采用社會(huì)功能評(píng)定量表SFRS（24項(xiàng)版本）[9]評(píng)估。主要是對(duì)“社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）”和“日常生活能力量表（ADL）”作修訂后編制。各條目采用 0～7 分的 8 級(jí)評(píng)分，0分為無(wú)資料，1分為極好，2分為好，3分為稍好，4分為一般，5分為稍差，6分為差，7分為極差，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明社會(huì)功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

觀察組共收集住院抑郁癥患者30例，男7例（占23.3%），女23例（占76.7%），年齡（34.47±6.27）歲，病程（8.27±1.23）年;對(duì)照組共收集住院抑郁癥患者30例，男6例（占20.0%），女24例（占80.0%），年齡（34.43±6.31）歲，病程（7.93±1.12）年，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較

兩組干預(yù)前HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后4周與干預(yù)前組內(nèi)比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組干預(yù)后4周HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者干預(yù)前后SFRS評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SFRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后4周與干預(yù)前組內(nèi)比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組干預(yù)后4周SFRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

本研究采用隨機(jī)單盲對(duì)照方法比較了住院抑郁癥患者是否采用CICARE溝通模式對(duì)改善抑郁癥狀的影響。結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前抑郁程度和由抑郁所致的社會(huì)功能缺損程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后4周，兩組抑郁情緒、社會(huì)功能恢復(fù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

本研究中患者抑郁情緒有明顯改善，說(shuō)明CICARE溝通模式能緩解抑郁癥患者的抑郁癥狀。由于抑郁癥患者存在情緒低落，對(duì)外界一切事物興趣較為缺乏，因此常規(guī)護(hù)理干預(yù)的效果往往不佳，對(duì)于指導(dǎo)其接受和理解能力的改變無(wú)明顯作用[10-11]。CICARE溝通模式通過(guò)溝通建立良好的護(hù)患關(guān)系，提供情感支持、繼而糾正患者的不合理認(rèn)知，用新的比較現(xiàn)實(shí)的積極認(rèn)知取代原先的不良認(rèn)知，有利于患者抑郁情緒的改善和服藥依從性提高[12]。本研究運(yùn)用CICARE溝通模式從患者入院就進(jìn)行一對(duì)一的溝通，能使患者在最短的時(shí)間內(nèi)熟悉住院環(huán)境，表達(dá)其需求與負(fù)性情緒體驗(yàn)，責(zé)任護(hù)士能第一時(shí)間收集患者的情緒問(wèn)題、軀體不適和服藥引起的其他問(wèn)題，并聯(lián)合醫(yī)生進(jìn)行最優(yōu)的處理，提高患者的服藥依從性，及時(shí)介入疾病的健康宣教與指導(dǎo)患者負(fù)性情緒釋放，在護(hù)患的良性溝通中，改變患者的不良認(rèn)知，降低其病恥感，更好地接受治療護(hù)理，從而緩解抑郁癥患者的抑郁癥狀。傾訴也是一種治療，患者在與護(hù)士單獨(dú)的一對(duì)一CICARE溝通后讓其負(fù)性情緒得到宣泄[13]。與傳統(tǒng)的溝通模式比較，CICARE溝通模式從患者的自我陳述、肢體語(yǔ)言、表述方式、家庭及社會(huì)關(guān)系等方面[14]，全面的評(píng)估患者的病情及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，并能給其最適合患者的健康教育內(nèi)容與形式，更快速的讓患者接受，最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更高效的溝通[15]。

本研究也同樣發(fā)現(xiàn)患者的社會(huì)功能有明顯提高，說(shuō)明CICARE溝通模式能改善抑郁癥患者的社會(huì)功能。抑郁癥患者在急性期和緩解期均存在認(rèn)知功能障礙[16]，這是患者社會(huì)功能受損的最重要因素之一，認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度可以預(yù)測(cè)其社會(huì)功能的結(jié)局[17]?；颊咄谡J(rèn)知上存在對(duì)疾病過(guò)度無(wú)知或過(guò)度絕望狀態(tài)，使其治療的依從性不高。本研究運(yùn)用CICARE溝通模式，在傳統(tǒng)的溝通模式上，提供了一種更為積極和尊重患者的溝通模式，其關(guān)鍵不在于告知患者什么，患者要遵守什么，而是引導(dǎo)患者講述其需要什么，并幫助患者一起尋找建設(shè)性的個(gè)性的解決方案，指引患者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并認(rèn)識(shí)到其存在的認(rèn)知問(wèn)題及解決問(wèn)題帶來(lái)的各種好處[18]。CICARE溝通模式更強(qiáng)調(diào)護(hù)士的共情，有助于患者由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)尋求幫助，積極的參與到整個(gè)治療過(guò)程，并從中改善患者的認(rèn)知能力，對(duì)抑郁癥知識(shí)的掌握程度和疾病治療的依從性更高，從而使其社會(huì)功能改善明顯[19]。

有研究表明[20]，CICARE溝通模式可有效提高護(hù)理人員的滿(mǎn)意度，本研究是由護(hù)士主導(dǎo)的、對(duì)抑郁癥患者抑郁癥狀的研究，以患者的抑郁情緒和社會(huì)功能作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參與研究的護(hù)理人員只進(jìn)行了統(tǒng)一的CICARE溝通模式培訓(xùn)，未將護(hù)理人員的滿(mǎn)意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。因此無(wú)法確認(rèn)CICARE溝通模式是否能夠提高精神科護(hù)士的滿(mǎn)意度，這也可以作為以后的研究方向之一。

本研究存在以下不足之處，研究干預(yù)時(shí)間為4周，抑郁癥又是慢性疾病之一，患者出院后需要長(zhǎng)時(shí)間的治療和隨訪，且抑郁癥復(fù)發(fā)率較高，因此研究的結(jié)果維持時(shí)間難以確定，設(shè)計(jì)時(shí)未考慮此問(wèn)題為本研究的缺憾。

綜上所述，在保證常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施CICARE溝通模式能夠有效幫助抑郁癥患者改善抑郁癥狀，為患者提供具體的溝通方式，規(guī)范了溝通模式，節(jié)省了時(shí)間和人力成本。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，與患者進(jìn)行良好的溝通是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中精神科整體護(hù)理模式的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是廣大護(hù)理工作者關(guān)注和掌握的重要課題之一。但是在臨床上如何應(yīng)用，及保持持久的療效尚待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-12-27）