吳榮 閔繼康 沈哲源 張占豐 張強(qiáng)華 王雪娜 孫建偉

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選取2019年1—12月收治的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯（CSNA）組及靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組，每組各20例。評(píng)估兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折側(cè)別、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，測量兩組跟骨術(shù)后疼痛數(shù)字分級(jí)法評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率、其他鎮(zhèn)痛藥物使用率。 結(jié)果 CSNA組及PCIA組術(shù)前評(píng)估年齡、性別、受傷原因、骨折側(cè)別、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CSNA組術(shù)后2、4、8、24、48 h患者靜息狀態(tài)下的疼痛NRS評(píng)分[（2.05±0.94）分、（2.20±0.89） 分、（2.15±0.74）分、（1.95±0.82）分、（1.70±0.86）分]，低于PCIA組靜息狀態(tài)下的疼痛NRS評(píng)分[（5.60±1.27）分、（4.60±0.75）分、（4.40±1.35）分、（4.05±1.05）分、（3.50±1.05）分];CSNA組術(shù)后2、4、8、24、48 h患者活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛NRS評(píng)分[（3.05±0.99）分、（2.90±1.58）分、（2.05±0.82）分、（2.20±0.89）分、（2.10±0.85）分]，低于PCIA組活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛NRS評(píng)分[（6.45±1.09）分、（6.10±1.37）分、（5.20±1.36）分、（4.65±1.42） 分、（3.75±1.20）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。CSNA組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物3例，低于PCIA組的15例，且CSNA組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，低于PCIA組的4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可作為跟骨骨折術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯;神經(jīng)刺激;超聲引導(dǎo);跟骨骨折;術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R683? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0124-04

[Abstract] Objective To observe the analgesic effects of ultrasound-guided and nerve stimulation localization-based continuous sciatic nerve analgesia in patients after calcaneal fracture surgery. Methods A total of 40 patients with Sanders type Ⅲ and Ⅳ calcaneal fractures admitted from January to December 2019 were randomly divided into the continuous sciatic nerve analgesia （CSNA） group and the patient controlled intravenous analgesia （PCIA） group， with 20 patients in each group. The gender， age， and cause of injury， fracture side the time from injury to surgery and surgery time of both groups of patients were recorded in the preoperative evaluation form. The postoperative pain after calcaneal fracture surgery was scored by using numerical rating scale （NRS）， and the incidence of adverse reactions and the use rate of other analgesic drugs in both groups were measured. Results There were no statistical differences in age， gender， cause of injury， fracture side time from injury to surgery， and surgery time between the CSNA group and the PCIA group in the preoperative evaluation form（P>0.05）. At 2， 4， 8， 24， and 48 h after surgery， the NRS pain scores in the CSNA group in the resting state were [（2.05±0.94）points， （2.20±0.89）points， （2.15±0.74）points， （1.95±0.82）points， and （1.70±0.86）points， respectively]， which were lower than those in the PCIA group [（5.60±1.27）points， （4.60±0.75）points， （4.40±1.35）points， （4.05±1.05）points， and （3.50±1.05）points， respectively]. At 2， 4， 8， 24， and 48 h after surgery， the NRS pain scores in the CSNA group in the active state were[（3.05±0.99）points， （2.90±1.58）points， （2.05±0.82）points， （2.20±0.89）points， （2.10±0.85）points， respectively]， which were lower than those in the PCIA group [（6.45±1.09）points， （6.10±1.37）points， （5.20±1.36）points， （4.65±1.42）points， （3.75±1.20）points， respectively]， with statistically significant differences （P<0.001）. After surgery， analgesic drugs were used in 3 patients of the CSNA group， which was lower than that in 15 patients of the PCIA group. Meanwhile， there was 0 case with postoperative complications in the CSNA group， which was lower than 4 cases in the PCIA group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided and nerve stimulation localization-based CSNB can be used as an effective analgesic method after calcaneal fracture surgery and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous sciatic nerve analgesia; Nerve stimulation; Ultrasound guided; Calcaneal fractures; Postoperative analgesia

跟骨骨折多由高能量暴力引起，破壞距下關(guān)節(jié)面，常需手術(shù)治療，但跟骨術(shù)后切口疼痛嚴(yán)重，患者滿意度下降[1-3]。目前常用的鎮(zhèn)痛方案有很多[4]，但靜脈自控鎮(zhèn)痛易發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，口服鎮(zhèn)痛藥物容易引起胃腸道不適，影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來神經(jīng)阻滯麻醉逐步應(yīng)用于臨床，且臨床應(yīng)用不良反應(yīng)較少，受到患者青睞[5-6]。本研究旨在探討連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)跟骨骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，觀察常見不良反應(yīng)，總結(jié)臨床鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月期間收治Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折患者40例（40側(cè)），采用隨機(jī)數(shù)字表法分配，前20個(gè)隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)的病例序號(hào)為連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯（Continuas sciatic nerve aralgesia，CSNA）組，后20個(gè)隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)的病例序號(hào)為靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenous analgesia，PCIA）組。評(píng)估兩組的年齡、性別、受傷原因、骨折側(cè)別、傷后至手術(shù)時(shí)間及手術(shù)持續(xù)時(shí)間。CSNA組男17例，女3例;年齡35～67歲;墜落傷18例，交通事故傷2例;受傷至手術(shù)時(shí)間4～8 d;PCIA組男18例，女2例;年齡36～65歲;墜落傷16例，交通事故傷4例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性跟骨骨折（單側(cè)）;②采用 “L”型切口;③身體無其他外傷;④年齡18～70歲;⑤術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)麻醉藥物過敏者;②酒精或阿片類藥物依賴者;③語言、精神等方面障礙不能完成疼痛數(shù)字分級(jí)法評(píng)分（Numerical rating scale，NRS）者;④手術(shù)側(cè)肢體存在周圍神經(jīng)病變者（包括糖尿病伴周圍神經(jīng)病變等）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案? 手術(shù)使用跟骨外側(cè)“L”型切口，逐層暴露。顯露后撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，恢復(fù)跟骨高度和寬度。C型臂透視見骨折復(fù)位滿意后選擇1塊跟骨解剖型鎖定鋼板（廈門大博醫(yī)療器械有限公司，中國廈門）貼于跟骨外側(cè)，擰入多枚鎖定螺釘固定。逐層縫合，加壓包扎。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方案? 連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯操作方案：患者取側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，將腘窩菱形的頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，B超掃描辨認(rèn)坐骨神經(jīng)及分支。神經(jīng)刺激儀協(xié)助下完成穿刺，注入0.5%羅哌卡因（阿斯利康，國藥準(zhǔn)字H20140765，批號(hào)：LBTP/LBTK，規(guī)格：10 mL∶50 mg，注射針劑，20 mL，單次給藥），連接神經(jīng)阻滯泵。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵為0.2%羅哌卡因注射液（阿斯利康，國藥準(zhǔn)字H20140765，批號(hào)：LBTP/LBTK，規(guī)格：10 mL∶50 mg，注射針劑，200 mL，單次給藥），速度5 mL/h。

靜脈自控鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛泵直接連接靜脈，泵中共含舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，批號(hào)：91A11211/91A11191，規(guī)格：按C22H30N2O2S計(jì)1 mL∶50 μg，注射針劑，100 μg，單次給藥）+托烷司瓊（齊魯制藥，國藥準(zhǔn)字H20050535，批號(hào)：HB1P9028，規(guī)格：按C17H20N2O2計(jì)1 mL∶5 mg，注射針劑，5 mg，單次給藥），設(shè)置背景劑量2 mL/h，負(fù)荷劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間20 min，自控給藥量 0.5 mL/次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2、4、8、24、48 h記錄患者靜息、活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛NRS評(píng)分[7]，數(shù)字評(píng)價(jià)量表（Numerical rating scale，NRS）是由 0～10 共 11 個(gè)數(shù)字組成，患者用 0～10 這 11 個(gè)數(shù)字描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重[0：無痛;1～3：輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）;4～6：中度疼痛;7～9：重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）;10：劇痛]。術(shù)后24 h內(nèi)行足趾運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h后開始床上主動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。記錄術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，包括年齡、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、靜息NRS 評(píng)分、運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分。性別、受傷原因、骨折側(cè)別、惡心嘔吐發(fā)生率以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

CSNA組及PCIA組各20例，兩組患者性別、年齡、受傷原因、骨折側(cè)別、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后2、4、8、24、48 h靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的NRS評(píng)分比較

CSNA組術(shù)后2、4、8、24、48 h患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的NRS疼痛評(píng)分均低于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2、圖1～2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在術(shù)后早期（24 h內(nèi)），CSNA組并發(fā)癥0例，PCIA組出現(xiàn)惡心、嘔吐4例（20%），2例給予禁食補(bǔ)液等對(duì)癥治療后自行好轉(zhuǎn)，2例給予肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺針（成都倍特藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H32021539，批號(hào)：62012071，規(guī)格：1 mL∶10 mg，注射針劑，10 mg，單次給藥）后好轉(zhuǎn)。兩組早期并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.440，P=0.035）。

2.4 兩組術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

PCIA組患者術(shù)后48 h內(nèi)口服或靜注鎮(zhèn)痛藥物15例（75%），CSNA組術(shù)后48 h內(nèi)口服或靜注鎮(zhèn)痛藥物3例（15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.540，P<0.05）。

3 討論

目前部分跟骨骨折使用經(jīng)跗骨竇切口，恢復(fù)及疼痛均有明顯好轉(zhuǎn)[8-11]，故本研究納入的是外側(cè)L型切口。因骨折手術(shù)過程中暴露及剝離較多，術(shù)后切口疼痛劇烈，困擾患者恢復(fù)[4，12]。常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛簡單易行，在臨床應(yīng)用廣泛，但副作用較多，而口服藥物又易引起胃腸道不適，且鎮(zhèn)痛效果有限。

目前文獻(xiàn)報(bào)道股神經(jīng)阻滯在下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中的研究，治療效果確切，全身并發(fā)癥減少[13-19]。連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯在跟骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：①通過麻醉藥物直接作用于神經(jīng)，避免對(duì)全身其他器官造成影響，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來的相關(guān)副作用;②通過對(duì)單次坐骨神經(jīng)阻滯的改進(jìn)，連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可連續(xù)作用更久，作用期限較長[20];③聯(lián)合應(yīng)用超聲及神經(jīng)刺激儀，術(shù)后局部藥物用量更少，效果更好[21]。

本研究結(jié)果顯示，CSNA組術(shù)后口服或靜注鎮(zhèn)痛藥物大幅度較少，同PCIA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外PCIA組有20%患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，而CSNA組患者無1例發(fā)生全身不良反應(yīng)。因此CSNA組在提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)大大降低了患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率，患者滿意度較高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可有效解決跟骨骨折術(shù)后的切口疼痛問題，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，避免惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，提高患者滿意度，因此，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激定位連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可作為跟骨骨折術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛方式，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐向陽，胡牧. 跟骨骨折的治療現(xiàn)狀與微創(chuàng)趨勢(shì)[J]. 中國骨傷，2019，32（11）：979-981.

[2] Cooper J，Benirschke S，Sangeorzan B，et al.Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18（4）：197-201.

[3] 夏云杰. 超聲引導(dǎo)股神經(jīng)加腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用手外科雜志，2020，34（4）：489-490.

[4] 劉燁，解雅英. 老年骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀及新進(jìn)展[J]. 中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2019，5（1）：58-61.

[5] 鄒穎華，姚軍，嚴(yán)海，等. 超聲引導(dǎo)下改良前路坐骨神經(jīng)阻滯用于全麻骨科手術(shù)患者的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（4）：451-454.

[6] Riegler G，Pivec C，Jengojan S，et al. Cutaneous nerve fields of the anteromedial lower limb-determination with selective ultrasound-guided nerve blockade[J]. Clinical Anatomy，2021，34（1）：11-18.

[7] 嚴(yán)廣斌.NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表numerical rating scale[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2014，8（3）：410.

[8] 吳旻昊，蔡林，鄧洲銘，等. 跗骨竇入路治療跟骨骨折的研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（3）：272-276.

[9] 肖凱，方真華，安穎，等. 跗骨竇小切口及經(jīng)皮復(fù)位固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J]. 中華骨科雜志，2018，38（15）：905-912.

[10] 李燾，徐柯烽，林平. 跗骨竇切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療開放性Sanders Ⅳ型跟骨骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2020，35（6）：652-654.

[11] 賈建波，敖榮廣，禹寶慶，等. 微創(chuàng)“八”字切口入路在Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（10）：874-880.

[12] 潘永雄，洪勁松，付小勇，等. 經(jīng)跗骨竇切口與經(jīng)外側(cè)L型切口治療跟骨骨折在內(nèi)側(cè)壁與跟骨力線的比較研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（12）：1095-1100.

[13] Luiten WE，Schepers T，Luitse JS，et al. Comparison of continuous nerve block versus patient-controlled analgesia for postoperative pain and outcome after talar and calcaneal fractures[J]. Foot & Ankle International，2014， 35（11）：1116-1121.

[14] Gerrard AD，Brooks B，Asaad P，et al. Meta-analysis of epidural analgesia versus peripheral nerve blockade after total knee joint replacement[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology，2017，27（1）：61-72.

[15] 黎陽，劉金鳳，李春蓮，等. 超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（9）：846-849.

[16] Park SJ，Shim SY，Park SG. A comparison of continuous femoral nerve block combined with sciatic nerve block and epidural analgesia for postoperative pain management after total knee replacement[J]. Anesthesia and Pain Medicine，2017，12（2）：176-182.

[17] Sotome S，Sawada A，Wada A，et al. Erector spinae plane block versus retrolaminar block for postoperative analgesia after breast surgery：A randomized controlled trial[J]. Journal of Anesthesia，2021，35（1）：27-34.

[18] 宋舒舒，韓曉東，林立，等. 腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜間隙多點(diǎn)阻滯在老年患者大隱靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：67-70.

[19] 王麗，趙石磊，西志夢(mèng)，等. 超聲引導(dǎo)下不同入路連續(xù)隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果中的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（3）：275-278.

[20] 喻翔卿，趙以松，陸季娟，等. 超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合置管阻滯應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 中國臨床研究，2019，52（10）：1389-1392.

[21] 何永濤，邢飛，張衛(wèi). 超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)髕骨上前路坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)老年患者的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2020，40（5）：622-624.

（收稿日期：2021-04-15）