姜?dú)g暢 張兆飛 楊曉東 劉志祥

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折的安全性和療效。 方法 回顧性分析2018年1月至2020年5月采用單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療的74例（85個(gè)椎體）骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折患者的資料。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量、骨水泥注入量及分布情況，觀察神經(jīng)損傷、骨水泥滲漏、再骨折等并發(fā)癥，分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d及6個(gè)月的椎體高度壓縮率和局部后凸 Cobb角，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者背痛;術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估患者生活質(zhì)量恢復(fù)情況。 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，切口甲級(jí)愈合，無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、肺栓塞、骨水泥反應(yīng)等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間21～53 min，平均（28.16±5.21）min;出血量2～9 mL，平均（3.41±0.17）mL;術(shù)中透視次數(shù)15～31次，平均（18.34±2.16）次;骨水泥注入量3.1～6.2 mL，平均（4.52±0.36）mL。骨水泥滲漏發(fā)生率為8.24%（7/85椎），未發(fā)生有癥狀的骨水泥滲漏。6個(gè)月內(nèi)鄰近節(jié)段骨折發(fā)生率4.05%（3/74例），無(wú)術(shù)椎的再發(fā)骨折。骨水泥分布良好率為91.76%（78/85椎）。術(shù)后1 d椎體高度壓縮率、局部后凸Cobb角及VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ODI術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折手術(shù)操作安全，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 椎體成形術(shù);脊柱骨折;骨質(zhì)疏松;胸椎;腰椎

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0081-04

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of unilateral flexible vertebroplasty for the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures. Methods The data of 74 patients（85 vertebrae） with osteoporotic thoracolumbar compression fractures treated with unilateral flexible vertebroplasty from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. The operation time， the number of intraoperative fluoroscopy， blood loss， bone cement injection volume， and distribution were recorded. The nerve injury， bone cement leakage， and re-fracture were observed. The height compression rate of the vertebral body before the operation， 1 day after the operation， and 6 months after the operation， and local kyphotic Cobb angle were measured. Visual analog scale（VAS） was used to evaluate the back pain before the operation， 1 day after the operation， and 6 months after the operation. Oswestry dysfunction index（ODI） was used to assess the recovery of the patient's quality of life before and 6 months after the operation. Results All the operations were completed， and the incisions healed at grade A. There were no complications such as infection， vascular and nerve injury， pulmonary embolism， and bone cement reaction. The operation time was 21 to 53 minutes， with an average time of （28.16±5.21） min. The blood loss was 2-9 mL， with an average amount of （3.41±0.17） mL. The number of intraoperative fluoroscopy was 15 to 31， with an average number of （18.34±2.16） times. The injection volume of bone cement was 3.1～6.2 mL， with an average injection volume of （4.52±0.36） mL. The incidence of bone cement leakage was 8.24%（7/85 vertebrae）， and no symptomatic bone cement leakage occurred. The incidence of adjacent segmental fractures within 6 months was 4.05%（3/74 cases）， and there were no recurrences of the operated vertebral fractures. The good distribution rate of bone cement was 91.76%（78/85 vertebrae）. The height compression rate of the vertebral body， local kyphotic Cobb angle， and VAS scores one day after surgery were lower than those before surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between 6 months after surgery and 1 day after surgery（P>0.05）. The ODI 6 months after surgery was lower than before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of unilateral flexible vertebroplasty for the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures is safe and effective.

[Key words] Vertebroplasty; Spinal fracture; Osteoporosis; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）導(dǎo)致骨折椎體高度丟失、后凸畸形，引起頑固性胸腰背痛，影響患者生活質(zhì)量，可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[1]。隨著人口老齡化的加劇，OVCF發(fā)病率逐年上升，成為威脅老年人生存狀態(tài)的嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題，引起了廣大骨科醫(yī)師的重視[2]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP），通過(guò)經(jīng)皮穿刺通道向傷椎灌注骨水泥進(jìn)行強(qiáng)化，重建脊柱穩(wěn)定性，能迅速緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，效果確切，得到了廣泛認(rèn)可，成為OVCF的首選治療方式[3]。近年來(lái)一種新型的采用單側(cè)穿刺可彎曲椎體成形的方法運(yùn)用于臨床，手術(shù)操作安全，療效滿意[4]。本研究回顧性分析了2018年1月至2020年5月我院采用單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療的74例（85個(gè)椎體）OVCF患者的資料，就其安全性及療效等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年5月采用單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療的74例（85個(gè)椎體）骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折患者的資料。其中男11例，女63例;年齡55～93歲，平均77.4歲;胸椎43例，腰椎31例;跌傷48例，扭傷15例，車(chē)禍傷6例，無(wú)明顯外傷5例;骨密度T值=（-2.5～-5.3）SD。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨密度T值≤-2.5 SD者;②胸腰椎T6～L5骨折者;③經(jīng)MRI證實(shí)為新鮮骨折者[5];④骨折為責(zé)任椎者;⑤不伴神經(jīng)壓迫癥狀者;⑥采用單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療并隨訪≥6個(gè)月者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松性者;②椎體結(jié)核、腫瘤等病理性者;③陳舊性椎體骨折者;④T6～L5以外的椎體者[6];⑤椎體后凸成形術(shù)（PKP）、雙側(cè)穿刺及直行入路者;⑥伴有神經(jīng)壓迫癥狀者;⑦資料不全、失訪及隨訪時(shí)間<6個(gè)月者。

1.2 治療方法

取俯臥位，胸部和恥骨聯(lián)合部軟枕墊高，腹部懸空使胸腰段適當(dāng)過(guò)伸，向前適當(dāng)按壓，以達(dá)到體位復(fù)位目的。透視確認(rèn)傷椎位置，消毒鋪巾，用1%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉?？v向切開(kāi)皮膚約0.3 cm，在透視下沿穿刺點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)椎弓根入路穿刺，使用高粘度骨水泥。將直向穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎，使針尖停留在該椎體后緣前約5 mm處，置入管道，用可彎曲椎體成型器（上海凱利泰公司生產(chǎn)）在椎體內(nèi)緩慢推進(jìn)向?qū)?cè)、上方及下方開(kāi)辟骨水泥通道。然后通過(guò)側(cè)開(kāi)口的定向骨導(dǎo)向器用推桿將骨水泥多方向低壓注射至責(zé)任椎體內(nèi)（圖1）。術(shù)后1 d復(fù)查胸（腰）椎正側(cè)位片，在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，靜滴唑來(lái)膦酸鈉5 mg抗骨質(zhì)疏松治療。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量、骨水泥注入量及分布情況，將骨水泥填充越過(guò)椎體對(duì)側(cè)1/2者歸為分布良好。②觀察神經(jīng)損傷、骨水泥滲漏、再骨折等并發(fā)癥情況，分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1 d及6個(gè)月的椎體高度壓縮率和局部后凸 Cobb角，側(cè)位X線片傷椎上、下終板垂線的夾角為局部后凸 Cobb角，椎體高度壓縮率=（1-椎體前緣高度/后緣高度）×100%，了解術(shù)后恢復(fù)及隨訪時(shí)丟失情況。術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]評(píng)估患者背痛：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示0分;另一端為10，表示10分;中間部分0～10分表示不同程度的疼痛;0分表示無(wú)痛;3分以下表示有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍;術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量恢復(fù)情況：包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)得分為0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，得分越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、出血量、骨水泥注入量及分布情況

均順利完成手術(shù)，無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷、肺栓塞、骨水泥反應(yīng)、死亡等并發(fā)癥，切口甲級(jí)愈合。手術(shù)時(shí)間21～53 min，平均（28.16±5.21） min;出血量2～9 mL，平均（3.41±0.17）mL;術(shù)中透視次數(shù)15～31次，平均透視次數(shù)（18.34±2.16）次;骨水泥注入量3.1～6.2 mL，平均（4.52±0.36）mL。骨水泥滲漏發(fā)生率為8.24%（7/85椎），未發(fā)生有癥狀的骨水泥滲漏。6個(gè)月內(nèi)鄰近節(jié)段骨折發(fā)生率為4.05%（3/74例），無(wú)術(shù)椎的再發(fā)骨折。骨水泥分布良好率為91.76%（78/85椎）。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)椎體高度壓縮率、局部后凸Cobb角、VAS評(píng)分及ODI比較

椎體高度壓縮率、局部后凸Cobb角及VAS評(píng)分術(shù)后1 d低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;ODI術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

對(duì)于PVP，有單側(cè)和雙側(cè)穿刺，單側(cè)穿刺具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、放射暴露少等優(yōu)勢(shì)，目前更多醫(yī)師傾向于單側(cè)穿刺[9]。但采用傳統(tǒng)的單側(cè)直行穿刺，骨水泥在椎體內(nèi)分布不足且不均衡的可能性較大，而骨水泥注入量不足及彌散分布不佳會(huì)導(dǎo)致療效欠佳。

由于單側(cè)直行穿刺較易出現(xiàn)骨水泥充填分布于一側(cè)，為避免發(fā)生該情況，易出現(xiàn)過(guò)度內(nèi)傾穿刺而導(dǎo)致椎弓根內(nèi)壁破裂，可能損傷神經(jīng)[10]。為避免過(guò)度內(nèi)傾，確保單側(cè)椎弓根穿刺滿足骨水泥雙側(cè)彌散的目的，可彎曲椎體成形方法將直向穿刺針套管的遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為可彎曲性，能越過(guò)椎體中線，注射方向可控制，達(dá)到單側(cè)椎弓根穿刺滿足骨水泥雙側(cè)彌散的目的。國(guó)內(nèi)外相似的臨床研究表明[11-12]，用可彎曲裝置行PVP有更好的椎體內(nèi)骨水泥分布，可減少手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)。

PVP合適的骨水泥注入量有助于恢復(fù)椎體剛度、強(qiáng)度。注入骨水泥量少難以達(dá)到椎體力學(xué)重建效果，量過(guò)多則使?jié)B漏風(fēng)險(xiǎn)加大[13-14]。直行入路穿刺主要依靠高壓注射使骨水泥彌散到對(duì)側(cè)椎體內(nèi)，易致骨水泥滲漏，一旦出現(xiàn)滲漏，往往需要停止灌注，導(dǎo)致對(duì)側(cè)分布不佳。采用可彎曲椎體成形方法，骨水泥注入量較多，而滲漏率較低，主要是因?yàn)槠湓谧刁w內(nèi)沿著可彎曲椎體成型器開(kāi)辟的通道和骨折線多點(diǎn)、多方向低壓注射，且可控制彌散方向，使骨水泥分布更均勻[15-16]。椎體內(nèi)不均衡的骨水泥分布意味著上下終板應(yīng)力分布不均衡，出現(xiàn)再骨折的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大。如果骨水泥分布越過(guò)椎體中線，就能較好地恢復(fù)椎體雙側(cè)剛度?？蓮澢刁w成形方法能讓骨水泥越過(guò)中線彌散到椎體對(duì)側(cè)而可基本避免再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后椎體高度和Cobb角的恢復(fù)和維持為評(píng)價(jià)PVP臨床預(yù)后的主要指標(biāo)。骨水泥分布不佳可能是PVP術(shù)后骨折椎體發(fā)生進(jìn)展性后凸畸形的危險(xiǎn)因素[17]。如果椎體內(nèi)骨水泥注入量不足和（或）分布不均，強(qiáng)化效果不理想，將難以長(zhǎng)時(shí)間維持上下終板的抗壓能力而可能出現(xiàn)繼發(fā)性塌陷和進(jìn)展性后凸畸形[18-20]?？蓮澢刁w成形方法具有良好的骨水泥分布，椎體高度壓縮率和局部后凸Cobb角術(shù)后較術(shù)前有顯著改善，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)和術(shù)后1 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能很好地維持椎體高度和Cobb角。

本研究采用單側(cè)可彎曲椎體成形術(shù)治療OVCF，實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)擴(kuò)張和定向輸送骨水泥，融合了單側(cè)和雙側(cè)經(jīng)椎弓根直行入路的優(yōu)點(diǎn)，又克服了兩者的不足，操作安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均顯著改善，療效滿意，值得臨床推廣。期待更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2021-06-08）