馮婷婷,王彬茹,柯 維,王立珍,馬 英

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000)

急性臭氧中毒(acute ozone poisoning，AOP)是指人體在短時間內(nèi)接觸過量臭氧后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及臨床表現(xiàn)。多見于臭氧生產(chǎn)、應用過程中發(fā)生故障時誤吸導致。在全球范圍內(nèi)，臭氧每年導致數(shù)十萬人過早死亡和數(shù)以千萬計與哮喘有關的急診室就診。越來越多的證據(jù)表明，短期或長期暴露于低于現(xiàn)行監(jiān)管標準的臭氧環(huán)境也與呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病導致的病死率增加有關[1]。國內(nèi)外針對AOP的臨床報道較少，目前研究主要集中在臭氧對呼吸系統(tǒng)的影響及機制，鮮見對神經(jīng)系統(tǒng)影響的相關報道。現(xiàn)將本院收治的1例AOP致意識障礙的病例報道如下并進行文獻復習，為進一步探索臭氧中毒對神經(jīng)系統(tǒng)的損害及機制提供臨床資料。

1 病例資料

患者，女，40歲，生產(chǎn)食用菌種工廠工人，因“眩暈伴意識喪失，胸悶6 d”于2019年8月17日入住本院神經(jīng)內(nèi)科。入院前6 d，因工廠臭氧消毒時間錯誤，致使車間在作業(yè)時仍滯留高濃度臭氧，患者進入車間吸入刺激性氣體約40 min后逐漸出現(xiàn)持續(xù)性頭暈，與體位及頭部位置變化無明顯關系，無明顯緩解及加重因素，伴有視物旋轉，發(fā)音困難，四肢乏力，大量流淚，咽部隱痛，嘔吐胃內(nèi)容物，呼吸困難，在他人扶行下走出車間，后感全身乏力摔倒，繼而呼之不應，持續(xù)約15 min，短暫意識模糊后再次出現(xiàn)呼之不應，伴大小便失禁，不伴口唇發(fā)紺、四肢抽搐、雙眼凝視。遂就診于南江縣人民醫(yī)院，在該院進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏，壓眶可見肢體活動，四肢肌張力稍高，雙側巴氏征陰性，頸阻陰性。鉀3.17 mmol/L；三酰甘油2.03 mmol/L；腹部彩超：膽囊息肉樣變，雙腎尿酸鹽結晶；胸部X線片：心肺縱隔未見明顯異常征象，腹部腸腔積氣；血常規(guī)、心肌酶譜、血淀粉酶、肝功能、腎功能、眼底鏡檢查、頭顱CT未見明顯異常。診斷為：(1)臭氧中毒？(2)低鉀血癥；(3)高脂血癥；(4)膽囊息肉樣變，予以高壓氧、吸氧、補液、護胃及維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。11 h后患者意識轉清，仍吐詞不清，眩暈，行走不穩(wěn)，咽部隱痛不適，胸悶，活動后呼吸困難，胸腹部皮膚觸痛。6 d后上述癥狀未完全消失，無視物旋轉，無大小便失禁，無頭痛，無耳鳴等不適，為進一步診治遂轉至本院?；颊呒韧?、個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史無特殊。入院時查體：咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物，臍周壓痛，無反跳痛，神志清楚，對答切題，無理解力減退，無記憶力減退，無計算力減退，無定向力減退，其余內(nèi)科查體及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。鉀3.40 mmol/L；三酰甘油2.74 mmol/L；頭顱MRI(2019年8月18日)：雙側乳突蜂房黏膜腫脹，呈稍長T2信號，見圖1。

A：2019年8月18日頭顱MRI-T2WI：雙側乳突蜂房黏膜腫脹，呈稍高信號(箭頭)；B：2019年8月29日頭顱MRI-T2WI：雙側乳突區(qū)較大范圍不均勻高信號(箭頭)。

甲狀腺功能、凝血功能、生化、心肌酶譜、免疫輸血全套、肺功能、心電圖、長程視頻腦電圖檢查未見明顯異常。診斷為：(1)急性臭氧中毒;(2)低鉀血癥;(3)高脂血癥；(4)膽囊息肉樣變。予以高壓氧治療、吸氧(2～3 L/min)、維生素B1(10 mg口服，每天3次)、腺苷鈷胺片(0.5 mg 口服，每天3次)、胞磷膽堿鈉片(0.2 g 口服，每天3次)等治療12 d，患者遺留輕度耳鳴及聽力下降，無頭暈頭痛、無惡心嘔吐、無呼吸困難等不適，病情好轉出院。

2 討 論

臭氧廣泛運用于化工、石油、造紙、紡織、制藥及香料等領域的加工處理。在化學和毒理學性質(zhì)上為強氧化劑，能夠誘導細胞和氣道內(nèi)襯液的氧化損傷及肺內(nèi)外的免疫炎性反應。臭氧濃度為0.02 ppm時，嗅覺敏捷的人便可覺察，稱為感覺臨界值；濃度為0.15 ppm時一般人都能嗅出，稱為嗅覺臨界值及衛(wèi)生標準點；當濃度達到1～10 ppm時，稱為刺激范圍；5 ppm以上時為立即危害生命或健康濃度。

2.1 AOP的臨床特征

AOP主要表現(xiàn)為眼部、呼吸道刺激癥狀，口咽干燥，胸骨后緊悶感，咳嗽和咳痰，嘔吐，頭暈頭痛，乏力。徐怡珊等[2]研究證明臭氧還通過參與生物體的不飽和脂肪酸、氨基酸及其他蛋白質(zhì)反應，使長時間直接接觸高濃度臭氧的人出現(xiàn)皮膚起皺、脈搏加速、記憶力衰退、視力下降等癥狀。本例患者在吸入臭氧后也出現(xiàn)呼吸困難，持續(xù)性胸骨后緊悶不適等。臭氧造成呼吸道損害的機制主要有：通過抑制緊密連接蛋白(CLDNs)的表達影響上皮細胞的緊密連接，與氣道表面液體層發(fā)生反應，從而產(chǎn)生其他活性氧(ROS)，增強局部氧化應激、炎癥和上皮細胞損傷。最新研究發(fā)現(xiàn)臭氧衍生的氧化型膽固醇(環(huán)氧膽固醇-α和環(huán)氧膽固醇-β及secosterol A和B)在氣道表面液體層中形成脂蛋白，作用于肝X受體(LXR)，從而抑制膽固醇合成途徑[3]。本例患者頭顱MRI顯示乳突蜂房黏膜腫脹，可能與臭氧導致的鼻腔黏膜急性炎性反應蔓延至中耳乳突有關，也可能與行高壓氧艙治療時患者配合欠佳，導致中耳內(nèi)外產(chǎn)生氣壓差,誘發(fā)繼發(fā)性中耳內(nèi)黏膜靜脈曲張,血清溢出，導致積液和炎癥有關[4]。本例患者出現(xiàn)胸腹部皮膚觸痛，其機制可能是：皮膚是抵御化學、機械、微生物和熱傷害的第一道防線之一，皮膚表皮的應激或破壞可刺激上皮細胞衍生的細胞因子快速地激活先天免疫應答并協(xié)調(diào)感覺和防御行為，引起疼痛和瘙癢等感覺，利于機體立即感知危險并迅速啟動保護性行為反應[5]。本例患者出現(xiàn)的發(fā)音困難，意識障礙，伴大小便失禁等國內(nèi)外尚未見類似報道。出現(xiàn)意識障礙可能與臭氧暴露結束時肺活量顯著降低[6]，導致急性缺氧狀態(tài)，引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網(wǎng)狀結構功能損害和腦活動功能減退，進而產(chǎn)生意識障礙有關；也可能與AOP相關，但其具體機制尚不清楚。

2.2 AOP的診斷

國際臭氧協(xié)會 (IOA) 認定臭氧濃度達到5 ppm以上為立即危害生命或健康濃度，人處于臭氧濃度為50 ppm的環(huán)境30 min即可發(fā)生急性中毒致死。結合現(xiàn)場調(diào)查結果，臭氧暴露時間，典型黏膜呼吸道刺激癥狀為主的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，排除氰化物中毒、一氧化碳中毒等其他疾病即可確診AOP。本例患者經(jīng)核實有確切急性臭氧接觸史，眼部、皮膚刺激及呼吸系統(tǒng)癥狀、體征，結合輔助檢查，排除其他疾病，故診斷為AOP。

2.3 AOP的治療

AOP的治療包括：(1)立即脫離中毒環(huán)境，靜臥吸氧，監(jiān)測生命體征；(2)有嚴重呼吸困難者可進行氣管插管或氣管切開；(3)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；(4)生命體征平穩(wěn)時進行高壓氧治療；(5)積極預防肺部感染、乳突炎、鼻竇炎等并發(fā)癥；(6)予以抗氧化劑或臭氧清除劑[1]、抗生素[7]、腎上腺切除術[8]及腎上腺素能和糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑[9]等，在嚙齒動物的研究證實上述手段有助于預防或恢復由臭氧引起的肺功能損害。本例患者在當?shù)蒯t(yī)院住院治療6 d，之后轉入本院予以高壓氧、吸氧、維生素B1、腺苷鈷胺片、胞磷膽堿鈉片等治療12 d，出院時遺留輕度耳鳴及聽力下降，院外予以復方氧氟沙星滴鼻液，囑非急性上呼吸道感染時訓練捏鼻鼓氣動作，鍛煉咽鼓管功能。病程3個月時電話隨訪癥狀完全消失，6個月隨訪時無異常。

大部分AOP患者預后良好，疾病預后與患者的年齡、病情、基礎疾病、治療是否及時有關，發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征，但經(jīng)過積極治療后大多能得到較好轉歸。

綜上所述，臭氧廣泛運用于各個行業(yè)，近年來，醫(yī)用臭氧也運用于膝骨性關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損等治療[10]。隨著臭氧的廣泛生產(chǎn)運用，臨床醫(yī)師應該加深對AOP的認識，掌握AOP常見及少見臨床表現(xiàn)、相關輔助檢查及治療方案；尋找特異性實驗室檢測指標，探索臭氧中毒發(fā)病機制及病理生理學改變，為臭氧中毒的精準化診療提供依據(jù)。