劉佐忠,黃黎黎△,邵高海,李 波,屈一鳴,鄧忠良

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010)

腰椎間盤突出癥(lumbar discherniation,LDH)是脊柱外科最為常見的疾病之一，約10%～18%[1]的患者需要手術(shù)治療，目前經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD)及經(jīng)后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)是治療LDH最為微創(chuàng)的方式，也是臨床上使用最為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)[2]。因高髂嵴、腰5橫突肥大等原因，腰5/骶1椎間盤突出癥通常經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡(interlaminar percutaneous endoscopic lumber discectomy，IL-PELD)操作較為安全、方便。目前IL-PELD與MED在治療非極外側(cè)型腰5/骶1椎間盤突出癥的臨床療效對照研究國內(nèi)外報道較少。本研究將2016年10月至2018年12月永川醫(yī)院骨科收治入院的非極外側(cè)型腰5/骶1椎間盤突出癥患者采用隨機數(shù)字表法分為IL-PELD組與MED組，對臨床療效進行對照分析，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將62例單節(jié)段非極外側(cè)型腰5/骶1椎間盤突出癥患者，采用隨機數(shù)字表法分為IL-PELD組(n=31)與MED組(n=31)。IL-PELD組男18例，女13例，平均年齡(42.6±5.4)歲；MED組男17例，女14例，平均年齡(43.8±5.2)歲。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動力位X線片，腰椎CT及MR檢查。一般資料見表1。

表1患者的一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)非極外側(cè)型腰5/骶1椎間盤突出癥；(2)嚴格保守治療3個月無效；(3)腰痛伴單側(cè)下肢疼痛、麻木；(4)既往同節(jié)段無手術(shù)史；(5)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰5/骶1椎間盤突出伴鈣化；(2)復(fù)發(fā)性腰5/骶1椎間盤突出癥；(3)合并腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄；(4)多節(jié)段椎間盤突出；(5)術(shù)前存在血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1IL-PELD組

患者取俯臥位，于胸前、腋下、腹股溝平面墊枕。手術(shù)床折疊成弓形，充分張開椎板間隙，C型臂透視定位腰5/骶1間隙進針點并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，使用1%利多卡因于標(biāo)記點開始對皮膚、深筋膜、腰5/骶1關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、黃韌帶表面逐層麻醉。穿刺針穿刺透視定位滿意后，退出針芯，置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心在皮膚做約0.8 cm切口，切開皮膚及深筋膜，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)置入擴張管道，安裝工作通道。工作通道舌尖抵在腰5下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣黃韌帶表面，退出擴張管道，置入內(nèi)窺鏡。射頻電刀清理黃韌帶表面的軟組織并止血，用藍鉗咬開黃韌帶。工作通道舌尖經(jīng)破口處旋轉(zhuǎn)進入椎管，在水壓下辨別硬脊膜、神經(jīng)根及突出的椎間盤組織，旋轉(zhuǎn)工作通道，向內(nèi)側(cè)擠開神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，摘除突出髓核組織。調(diào)整工作通道，于神經(jīng)根肩部、腋部、硬膜囊腹側(cè)探查是否存在突出、游離的髓核。減壓完成后骶1神經(jīng)根松弛、無卡壓，射頻電刀行纖維環(huán)成形、止血，確認無出血后，退出工作通道，縫合1針。

1.3.2MED組

患者氣管插管+全身麻醉后，俯臥于手術(shù)床上，于胸前、腋下、腹股溝平面墊枕，使腹部懸空。C型臂透視定位腰5/骶1間隙進針點并做標(biāo)記，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，標(biāo)記處插入1.5 mm克氏針并固定，再次透視確定節(jié)段無誤后，以克氏針為中心切開皮膚約2.0 cm，分離皮下、筋膜及肌肉至關(guān)節(jié)突周圍。在克氏針引導(dǎo)下植入逐級擴張管道，最后安置工作通道并固定，連接顯示器。清除視野內(nèi)血凝塊及肌肉組織，顯露腰5椎板下緣，使用咬骨鉗咬除腰5部分椎板下緣及骶1上關(guān)節(jié)突部分內(nèi)緣，剔除黃韌帶；顯露骶1神經(jīng)根及硬膜囊，神經(jīng)剝離子上下分離椎管內(nèi)的粘連后將神經(jīng)根牽向?qū)?cè)；顯露前方的突出椎間盤，切除前方的髓核組織。探查骶1神經(jīng)根松弛、未發(fā)現(xiàn)壓迫。使用生理鹽水沖洗切口并徹底止血，明膠海綿填塞，切口旁放置1根引流管，關(guān)閉切口，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后24 h開始佩戴腰圍下床活動，術(shù)后1個月避免久坐及劇烈活動，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、切口大小、臥床時間、住院時間、術(shù)前VAS評分、術(shù)后VAS評分、ODI評分、JOA評分、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例，所有患者均以門診、微信或電話的方式至少隨訪12個月。IL-PELD手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)多于MED組(P<0.05)，而術(shù)中失血量、術(shù)后臥床時間、住院時間少于MED組(P<0.05)。兩組間末次隨訪腰痛及腿痛VAS評分(P腰痛=0.68、P腿痛=0.53)、JOA評分(P=0.86)、ODI評分(P=0.79)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、3。

表2 IL-PELD組與MED組手術(shù)情況比較

表3 IL-PELD組與MED組手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評分比較

3 討 論

由于高髂嵴、腰5橫突肥大、腰5/骶1椎間孔狹窄、小關(guān)節(jié)增生等原因，腰5/骶1椎間盤突出癥經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下髓核摘除往往存在一定困難[3-4]，2009年CHOI等[5]報道經(jīng)髂骨入路建立通道行腰5/骶1節(jié)段椎間盤突出髓核摘除，但其穿刺要求高，術(shù)中需反復(fù)透視定位，并且容易引起髂骨骨折、損傷髂骨周圍的動靜脈，臨床推廣難度較大。而腰5/骶1椎板間隙較寬，研究[6-7]發(fā)現(xiàn)其高度9.95～13.24 mm，寬度25.75 ～31.89 mm，椎間孔鏡工作通道僅為7.5 mm，為行IL-PELD的天然解剖間隙。RUETTEN等[8]和CHOI等[9]分別于2006年報道采用IL-LELD法行腰5/骶1節(jié)段腰椎間盤突出癥近期臨床效果良好。因IL-PELD經(jīng)腰5/骶1椎板間隙進入，其操作入路與 MED相同，但在治療非極外側(cè)型腰5/骶1節(jié)段腰椎間盤突出癥方面，哪種手術(shù)方式更具優(yōu)勢目前報道較少。本研究通過臨床對照實驗，分析兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分等方面的優(yōu)缺點，為臨床選擇手術(shù)方式提供參考。

本研究中兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前VAS評分、術(shù)前ODI評分、術(shù)前JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組間一般資料具有齊同可比性。在術(shù)后1年的隨訪時間里，兩組患者的腰痛及腿痛VAS評分、ODI評分、JOA評分較術(shù)前明顯改善，并且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式均可取得良好的臨床效果，與相關(guān)研究[10-12]報道一致。

然而在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)方面，IL-PELD多于MED，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，考慮主要原因為IL-PELD術(shù)中需要多次透視定位，術(shù)中操作空間較小(工作通道約7.5 mm)，需要反復(fù)轉(zhuǎn)動工作通道，查看神經(jīng)根、硬膜囊與椎間盤的位置關(guān)系。并且年齡較大的患者，椎間盤退變往往較重，突出髓核組織呈小碎塊狀，髓核鉗又小，需要多次夾取髓核碎片后才能達到神經(jīng)根減壓，導(dǎo)致整個手術(shù)所需時間較長。MED在行后路髓核摘除過程中，操作空間較大(工作通道約1.5 cm)，視野開闊，即使是小碎塊狀的髓核組織也很容易取出。本研究結(jié)果與俞云龍等[11]報道一致。

在并發(fā)癥方面，早期開展IL-PELD過程中出現(xiàn)2例硬脊膜破裂，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、術(shù)后感染、下肢肌力及感覺異常等并發(fā)癥。在納入研究的MED組患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。在隨訪的1年時間里兩組病例均未出現(xiàn)椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中硬脊膜破裂主要發(fā)生于剪開黃韌帶的過程中，特別對于巨大的椎間盤突出，硬脊膜及神經(jīng)根被頂向背側(cè)，緊貼黃韌帶，損傷的風(fēng)險更大，術(shù)中需要逐層剪開黃韌帶，在破開黃韌帶后使用神經(jīng)探勾向上下方適當(dāng)?shù)姆蛛x與硬脊膜之間的粘連，再經(jīng)黃韌帶破口處置入通道到達椎管。

在術(shù)中失血量、術(shù)后臥床、住院時間方面，IL-PELD優(yōu)于MED組，考慮主要原因為MED需要切除部分腰5下關(guān)節(jié)突及骶1部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，骨創(chuàng)面滲血，而IL-PELD不需要切除骨質(zhì)或切除很少，并且水介質(zhì)壓力下可以起到止血的作用，故MED術(shù)中出血量較多。同時MED切除部分骨質(zhì)，手術(shù)切口較長，傷口內(nèi)創(chuàng)面較大，術(shù)后患者因疼痛等原因，故臥床及住院時間較長[13]。

在IL-PELD組中，3例中央型椎間盤突出患者，相對于旁中央型突出類型手術(shù)時間更長、出血量更多，雖然最終VAS評分、ODI評分及JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是術(shù)后腰腿痛緩解更慢，恢復(fù)正常生活所需時間更久。CHEN等[14]認為與中央型椎間盤突出往往較大，而工作通道僅7.5 mm，很難到達椎管中央，突出的髓核取出困難有關(guān)。而MED則可以咬除較多的骨質(zhì)，工作通道寬，視野廣，減壓相對更加充分[15]。但是在后期的隨訪過程中，MED的腰痛VAS評分更高，考慮與術(shù)中過多咬除骨質(zhì)，腰椎失穩(wěn)、退變有關(guān)。

IL-PELD與MED治療非極外側(cè)型腰5/骶1椎間盤突出癥均可取得滿意的臨床效果，但是IL-PELD出血量更少、創(chuàng)傷更小、術(shù)后臥床及住院時間更短，退變不嚴重的非極外側(cè)腰5/骶1椎間盤突出值得推薦。而MED術(shù)中出血量、透視次數(shù)更少，對于中央型椎間盤突出及退變嚴重的巨大非極外側(cè)腰5/骶1椎間盤突出值得推薦。MED術(shù)中盡量少切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少遠期腰痛的發(fā)生。應(yīng)術(shù)前充分評估，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，達到最佳治療效果。