吳紅利,李清平,李大為

(浙江省舟山市中醫(yī)院:1.麻醉科；2.骨科 316000)

隨著機(jī)體功能的退化，老年人對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)的耐受性降低[1]。手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物常引起不同程度的炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)等，而神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激下炎性反應(yīng)直接表現(xiàn)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)[2-3]。制訂、完善合理的手術(shù)和麻醉方案可減輕對(duì)老年手術(shù)患者的刺激，促進(jìn)患者康復(fù)。周圍神經(jīng)阻滯作用于手術(shù)部位支配神經(jīng)，具有作用局限、適應(yīng)證廣泛及對(duì)機(jī)體影響小等特點(diǎn)，尤其適用于高齡骨科手術(shù)患者[4-5]。作為膝關(guān)節(jié)手術(shù)中常用麻醉方式，周圍神經(jīng)阻滯對(duì)患者圍術(shù)期的影響是近年來的研究熱點(diǎn)。本研究擬分析不同麻醉方式對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和認(rèn)知功能的影響，以明確股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月本院收治的擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分成全身麻醉組(簡(jiǎn)稱全麻組)和聯(lián)合組。全麻組男29例，女23例，平均年齡(61.50±10.50)歲；聯(lián)合組男30例，女22例，平均年齡(62.15±12.16)歲。兩組一般資料、手術(shù)基本情況及維持麻醉期用藥量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行擇期單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡50～75歲；患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；對(duì)麻醉藥品過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3 麻醉方案

患者入室后接Intellivue MP50檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。全麻組行全身靜脈麻醉，聯(lián)合組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯，使用高頻超聲探頭于腹股溝水平定位股動(dòng)脈，然后確定股靜脈與股神經(jīng)位置，平行進(jìn)針后注射20 mL 0.375%的羅哌卡因誘導(dǎo)股神經(jīng)阻滯?；颊哽o脈滴注咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)+舒芬太尼(0.3～0.6 μg/kg)+丙泊酚(1～1.5 mg/kg)+羅庫溴銨(0.6 mg/kg)誘導(dǎo)麻醉；行氣管插管后接機(jī)械通氣，以5～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚+瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1+順式阿曲庫銨1～2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，維持BIS為40～55。術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

在術(shù)前1 h，術(shù)后1 d、2 d及3 d同一時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血分離血清。利用免疫透射比濁法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)水平；利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno cortico tropic hormone，ACTH)水平。早晨COR參考值80～550 nmol/L；早晨ACTH參考值10～52 pg/mL。并使用簡(jiǎn)易精神狀況量表(Minimental State Examination，MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)[6]：MMSE包括定向、記憶、注意力和計(jì)算、語言及短期回憶等5項(xiàng)能力評(píng)分，總分為30分，低于23分為POCD，23～30分為正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組COR、ACTH水平比較

術(shù)前兩組患者血清COR和ACTH水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1 d、2 d及3 d血清COR和ACTH均較術(shù)前明顯增高(P<0.05)。且術(shù)后1 d與2 d聯(lián)合組血清COR和ACTH水平均顯著低于全麻組(P<0.05)。術(shù)后3 d兩組COR和ACTH水平比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者COR、ACTH水平變化

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d和2 d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均明顯降低，且聯(lián)合組MMSE評(píng)分明顯高于全麻組(P<0.05)。術(shù)后3 d，兩組MMSE評(píng)分與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分情況分)

2.3 兩組POCD發(fā)生情況

術(shù)后1 d和2 d聯(lián)合組POCD發(fā)生率均明顯低于全麻組(P<0.05)；術(shù)后3 d，兩組POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組術(shù)后3 d內(nèi)POCD總發(fā)生率明顯低于全麻組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較[n(%)]

b：P<0.05，與全麻組比較。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是高齡人群常見的骨科手術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者對(duì)手術(shù)治療的耐受性降低，所以對(duì)治療方案的要求更高[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年人術(shù)后易發(fā)生焦慮、記憶力減弱等認(rèn)知損傷，在手術(shù)治療中需盡可能避免術(shù)后這些并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。因此，關(guān)于老年患者手術(shù)及麻醉方案的選擇、優(yōu)化有重要應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)于應(yīng)激水平的判定尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，多通過監(jiān)測(cè)血液中相關(guān)激素或炎性因子水平作為依據(jù)。其中COR和ACTH在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)快速釋放，能較敏感地反映應(yīng)激水平的變化，也是臨床研究中的常用指標(biāo)[10-11]。本研究對(duì)不同時(shí)刻血清COR和ACTH水平分析顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年人應(yīng)激水平有明顯刺激作用，術(shù)后COR和ACTH水平均明顯升高，該結(jié)果與其他類型手術(shù)中的研究一致[12-13]。而術(shù)后疼痛或傷口創(chuàng)傷可能是應(yīng)激水平短時(shí)間內(nèi)沒恢復(fù)的原因。麻醉藥物刺激是誘發(fā)應(yīng)激的一個(gè)因素，而神經(jīng)阻滯能阻斷下肢交感神經(jīng)傳導(dǎo)，一定程度上緩解手術(shù)創(chuàng)傷引起的兒茶酚胺類介質(zhì)過度釋放，表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用[14-15]。本研究中，全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后COR和ACTH恢復(fù)較快，也證實(shí)了聯(lián)合麻醉方案對(duì)患者應(yīng)激作用的保護(hù)作用。

麻醉藥物在影響包膜離子通透性的同時(shí)，能引起認(rèn)知損傷等腦組織功能性變化；而老年人神經(jīng)系統(tǒng)退化及對(duì)藥物耐受性降低，更易發(fā)生術(shù)后POCD[16]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)麻醉能刺激機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生和皮質(zhì)醇等激素的合成與釋放，進(jìn)而對(duì)海馬神經(jīng)元造成短暫損傷[17-19]。羅如意等[20]研究認(rèn)為圍術(shù)期POCD發(fā)生與麻醉藥物的使用有關(guān)。本研究也表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能改變，而這種改變多可自行恢復(fù)。比較兩組MMSE評(píng)分結(jié)果顯示，股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較小，且誘發(fā)POCD的可能性更小。這與股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)應(yīng)激水平的影響作用一致，可能是減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要因素。