向 晉，羅 春，江 宇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科 401331)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以呼吸道持續(xù)性氣流受限為特征的慢性肺部疾病，疾病遷延難愈、反復(fù)急性加重，嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量，給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是我國重大的公共衛(wèi)生問題。2019年COPD全球防治倡議中提出，COPD穩(wěn)定期的管理策略應(yīng)基于個體癥狀評估和未來發(fā)生急性加重的風(fēng)險，其目標(biāo)是減少癥狀和急性加重的發(fā)生風(fēng)險。管理策略不應(yīng)局限于藥物治療，應(yīng)該通過適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委焷硗晟啤Ｆ渲?，肺康?fù)治療已被GOLD推薦為中重度COPD患者治療的主要措施之一，所有COPD患者均可從運動訓(xùn)練中獲益。因此，肺康復(fù)在COPD治療中極為重要，其通過減輕癥狀，改善運動耐量，減輕心理障礙，提高患者的社會適應(yīng)能力及行動能力發(fā)揮作用，具有良好的社會和經(jīng)濟收益[1]。焦慮和抑郁是COPD的重要并發(fā)癥之一，對COPD病程和預(yù)后有負(fù)面影響。一方面，抑郁狀態(tài)動搖患者戰(zhàn)勝原發(fā)軀體疾病的信心，減弱其克服、應(yīng)對COPD的能力；另一方面，焦慮狀態(tài)導(dǎo)致患者過分擔(dān)憂而過多描述胸悶、呼吸困難等主觀癥狀，導(dǎo)致過度使用支氣管擴張劑及COPD頻繁發(fā)作，急診、入院次數(shù)相應(yīng)增多。同時，焦慮抑郁障礙還影響患者的診治效果，患者可能因此放棄治療或不規(guī)則用藥，可能拒絕進行肺康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致肺功能持續(xù)惡化，從而影響疾病的病程、轉(zhuǎn)歸[2]。 COPD治療應(yīng)包括軀體和心理狀態(tài)兩個方面。醫(yī)院-家庭督導(dǎo)式肺康復(fù)訓(xùn)練是在患者穩(wěn)定期根據(jù)其綜合評估采用肺康復(fù)+心理干預(yù)+規(guī)范化藥物治療，對患者進行身心康復(fù)治療以確?；颊咦畲螳@益。本研究通過觀察60例重度COPD穩(wěn)定期患者24周的肺康復(fù)+心理干預(yù)+規(guī)范化藥物治療計劃，目的在于探討一種簡便有效，便于推廣的中重度COPD穩(wěn)定期肺康復(fù)綜合治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選取2016年11月至2018年11月本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的68例COPD患者作為研究對象，1∶1分為醫(yī)護人員督導(dǎo)的家庭肺康復(fù)治療組(試驗組)和單純藥物治療組(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)肺功能嚴(yán)重程度分級為重度；(3)年齡55～75歲；(4)不吸氧能夠獨立完成6 min步行訓(xùn)練；(5)初中以上文化程度；(6)患者出院時均按照GOLD指南接受COPD規(guī)范化藥物治療。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬要求退出研究；(2)頻繁出現(xiàn)不良事件而不能堅持肺康復(fù)；(3)死亡。觀察時間為1年，最終60例患者達到觀察終點，其中試驗組33例，對照組27例。試驗組中男27例，女6例，年齡52～70歲，平均(68.6±5.2)歲；對照組中男24例，女3例，年齡51～70歲，平均(69.2±5.0)歲；兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組患者無醫(yī)護人員督導(dǎo)，出院時醫(yī)囑予每日吸入COPD治療藥物沙美特羅氟替卡松50/500 μg，并自行在家完成體育鍛煉。

1.2.2試驗組

試驗組患者在對照組藥物治療基礎(chǔ)上由醫(yī)護人員指導(dǎo)進行肺康復(fù)和藥物治療，每周進行1次電話巡訪，保證康復(fù)訓(xùn)練能順利不間斷實施。(1)運動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每天自行在家進行上、下肢運動訓(xùn)練，上肢主要指導(dǎo)患者重復(fù)提舉重物平肩，最開始可以空手訓(xùn)練，適應(yīng)后再逐漸增加負(fù)荷，每次訓(xùn)練時間約30 min。下肢運動訓(xùn)練主要是步行、慢跑等。(2)呼吸訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，采用3種體位(臥、坐、立)訓(xùn)練，采取吸鼓呼縮的呼吸方式，吸氣時保持腹部肌肉放松并將腹部輕輕鼓起，呼吸時將腹部肌肉收緊并讓腹部下陷，每天3次，每次月15 min，督導(dǎo)患者在家自行完成訓(xùn)練。②指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸，患者用鼻緩慢吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1∶2，每天訓(xùn)練3次，每次10～15 min，督導(dǎo)患者在家自行完成訓(xùn)練。③膈肌起搏治療，采用體外膈肌起搏器，通過體表電極刺激膈神經(jīng)，提高膈神經(jīng)興奮性，促進膈肌收縮，增加膈肌活動幅度，進而增加胸腔容積，輔助排痰，降低肺部感染風(fēng)險?；颊呙?0天到本院做1次膈肌起搏治療。(3)用藥指導(dǎo)及心理干預(yù)：患者每10天到本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科慢病管理門診1次，由醫(yī)護人員進行用藥方法、用藥劑量的指導(dǎo)和督導(dǎo)，并關(guān)注患者因此病出現(xiàn)的焦慮抑郁情緒，如有嚴(yán)重焦慮抑郁狀態(tài)，及時請本院心理衛(wèi)生中心醫(yī)生進一步干預(yù)。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%pre)、6 min步行試驗步行距離(6MWTD)；記錄患者1年觀察期急性加重次數(shù)、住院次數(shù)；采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評價患者生存質(zhì)量，SGRQ分為癥狀、活動能力、疾病影響3個維度，分值越低表示患者健康狀態(tài)越好。采用患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(GAD-7)評估患者的抑郁及焦慮程度。PHQ-9為四級評分：0～4分為無抑郁；5～9分為有抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；15～27分為重度抑郁。GAD-7為四級評分：0～4分為無焦慮；5～9分為輕微焦慮；10～13分為中度焦慮；14～21分為重度焦慮。所有參與研究的醫(yī)護人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)臨床評定量表的使用，分別于干預(yù)前、干預(yù)1年后復(fù)測上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后運動功能及肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組6MWTD、FEV1%pre及動脈氧分壓(PaO2)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗組6MWTD、FEV1%pre及PaO2均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，且均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。12個月時，試驗組FEV1%pre優(yōu)于對照組(P<0．05)。

2.2 兩組干預(yù)前后SGRQ評分比較

干預(yù)后，試驗組患者SGRQ癥狀、活動能力、疾病影響3個維度評分均較干預(yù)前降低，其中干預(yù)前后疾病影響、活動能力評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者干預(yù)前后SGRQ各維度評分無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表1兩組干預(yù)前后運動功能及肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)前后SGRQ評分比較分)

2.3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁情緒比較

干預(yù)后，試驗組PHQ-9、GAD-7評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后試驗組PHQ-9、GAD-7評分低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁情緒比較分)

2.4 干預(yù)前后年急性加重次數(shù)比較

干預(yù)前，試驗組與對照組年急性加重次數(shù)分別為(1.25±0.46)、(1.33±0.51)次，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗組年急性加重次數(shù)[(0.25±0.46)次]明顯少于干預(yù)前(P<0.05)，對照組年急性加重次數(shù)[(1.00±0.89)次]與干預(yù)前無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

隨著人口老齡化，COPD的發(fā)病率及病死率逐漸上升，肺康復(fù)作為重要的COPD輔助治療方案越來越受到重視。在使用支氣管擴張劑聯(lián)合吸入激素擴張氣道，控制氣道炎癥的同時，改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力是目前的治療目標(biāo)。在COPD治療中運用肺康復(fù)治療，可通過運動訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練減輕癥狀，改善運動耐量，減輕心理障礙，提高患者的社會適應(yīng)能力及行動能力。呼吸肌鍛煉可增加通氣功能，減少耗氧量，達到減輕氣促的目的；運動訓(xùn)練可增加有氧代謝能力，提高全身耐力，改善心肺功能和患者日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量。但在沒有醫(yī)護人員督導(dǎo)的情況下，患者的肺康復(fù)訓(xùn)練往往難以規(guī)范、持續(xù)開展。

同時，COPD患者較易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，其規(guī)范化治療和肺康復(fù)訓(xùn)練不能順利開展。研究報道，慢性肺疾病患者常伴焦慮和抑郁障礙[3]。分析原因：(1)COPD為慢性疾病，有持續(xù)性氣流受限，患者受呼吸肌功能不全、肺功能減退和營養(yǎng)不良等因素影響，勞動能力喪失、生活不能自理、社會活動受限[4]；(2)長期就醫(yī)增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]，造成患者一定程度的心理負(fù)擔(dān)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒易產(chǎn)生；(3)疾病急性發(fā)作產(chǎn)生的活動后氣促嚴(yán)重時，靜息狀態(tài)下的嚴(yán)重呼吸困難易誘發(fā)其消極情緒，且COPD患者多為中老年人，文化水平相對較低，心理適應(yīng)能力不佳[6-8]；(4)糖皮質(zhì)激素、喹諾酮類抗生素、氨茶堿等常用藥物可誘發(fā)或加重焦慮、抑郁[9-10]。研究表明，COPD患者焦慮的發(fā)生率可高達13%～51%，抑郁癥發(fā)病率高達6%～42%[11-12]，遠高于非COPD人群[13]。

COPD治療應(yīng)包括軀體和心理狀態(tài)兩個方面，在穩(wěn)定期根據(jù)對患者的綜合評估采用肺康復(fù)+心理干預(yù)+規(guī)范化藥物治療的身心康復(fù)模式，通過改善患者癥狀，減輕肺功能下降程度，減少急性加重次數(shù)，可確?；颊咦畲螳@益。(1)吸入用激素、β受體激動劑、膽堿能受體拮抗劑等穩(wěn)定期藥物治療可以延緩第1秒用力呼氣容積(FEV1)下降，減輕患者喘息氣促癥狀，減少患者急性加重入院次數(shù)。(2)康復(fù)運動能提高運動耐力及生活質(zhì)量，從總體上改善COPD合并抑郁、焦慮患者的情緒，并能彌補藥物不能提高運動耐力的不足，更好地發(fā)揮療效。(3)在確保規(guī)范化治療的同時，關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，積極評估其生理-心理-社會情況，并積極進行疾病不確定感、焦慮、抑郁風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)和診斷。對COPD患者做好疾病的宣傳和教育，輔以安慰解釋、康復(fù)指導(dǎo)、心理干預(yù)等心理治療，可更好地提高其生活質(zhì)量，改善預(yù)后[14]。

本研究通過對COPD患者的綜合評估，進行疾病嚴(yán)重程度及心理健康狀態(tài)調(diào)查，整合本院呼吸內(nèi)科、康復(fù)科及心理衛(wèi)生中心的診療力量，選擇肺康復(fù)+心理干預(yù)+規(guī)范化藥物治療的身心康復(fù)模式。通過1年的肺康復(fù)訓(xùn)練及藥物心理干預(yù)，試驗組患者運動能力、生活質(zhì)量、心理健康程度均有較明顯的改善。與干預(yù)前比較，試驗組患者干預(yù)后6MWTD、FEV1%pre均明顯增加，SGRQ癥狀、活動能力、疾病影響3個維度評分均降低，PHQ-9、GAD-7評分明顯降低。干預(yù)后，試驗組患者運動能力、生活質(zhì)量、心理健康程度均優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能需要擴大樣本量進一步分析。同時，應(yīng)該注意COPD患者進行吸入型糖皮質(zhì)激素/長效β2受體激動劑(ICS/LABA)沙美特羅氟替卡松50/500 μg規(guī)范化藥物治療的必要性和有效性。本研究中，對照組患者雖然給予ICS/LABA藥物治療醫(yī)囑，但因未對患者進行督導(dǎo)，不能保證患者是否正確、規(guī)律地用藥，可能存在患者自行停藥現(xiàn)象。而醫(yī)生督導(dǎo)的試驗組，在醫(yī)生督導(dǎo)下開展肺康復(fù)+藥物+心理干預(yù)治療：(1)患者主動地從過度關(guān)注自身的疾病狀態(tài)及相關(guān)癥狀轉(zhuǎn)移到關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練本身，降低呼吸困難的敏感性及軀體疲勞感，增加了對完成肺康復(fù)訓(xùn)練的信心；(2)通過電話督導(dǎo)及患者定期來院的方式，給患者提供實用性、操作性較強的用藥指導(dǎo)，提高用藥依從性；(3)醫(yī)生督導(dǎo)患者通過增加言語鼓勵，激發(fā)患者主動溝通及表達自我感受的意愿，這些均利于改善COPD患者的抑郁及焦慮情緒。因此，患者最終呈現(xiàn)出來的肺功能及焦慮、抑郁情緒的改善與醫(yī)生督導(dǎo)、肺康復(fù)、規(guī)范化藥物治療、心理干預(yù)的綜合作用密不可分。

目前，雖然醫(yī)院及臨床康復(fù)醫(yī)生在肺康復(fù)發(fā)展方面做出了努力，但仍面臨著無法規(guī)范化開展、無法長期堅持的挑戰(zhàn)。構(gòu)建COPD醫(yī)院-家庭督導(dǎo)式肺康復(fù)綜合治療模式，可有效地促進患者家庭肺康復(fù)，做到醫(yī)院-家庭延伸治療。如能依托醫(yī)聯(lián)體在社區(qū)進行大規(guī)模臨床推廣，可獲得較大的現(xiàn)實意義。本研究也存在樣本量較小的局限性，可依托社區(qū)醫(yī)院及家庭醫(yī)生訪視等模式繼續(xù)擴大研究范圍，為COPD患者康復(fù)訓(xùn)練提供理論與臨床支持。