羅富超，黃國(guó)剛，趙齊林，陶永忠，鐘 斌

(重慶市涪陵中心醫(yī)院胸心外科 408000)

胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步使手術(shù)創(chuàng)傷越來(lái)越小，患者術(shù)后恢復(fù)越來(lái)越快。而胸腔引流管的管理是術(shù)后管理的重要內(nèi)容，成為影響患者住院時(shí)間和快速康復(fù)的重要因素[1]。目前胸腔鏡肺部手術(shù)后常用的28～32F胸管引流效果確切，但存在引流口愈合不良、疼痛等常見(jiàn)問(wèn)題，影響患者術(shù)后快速康復(fù)。有研究提示采用細(xì)管(8～20F)能充分引流胸腔積液或氣體，降低相關(guān)并發(fā)癥[2-3]。但肺部手術(shù)術(shù)后面臨諸多問(wèn)題：(1)持續(xù)性肺漏氣發(fā)生率高達(dá)8%～26%；(2)術(shù)后胸腔液體產(chǎn)生和吸收失衡，滲液增加；(3)胸膜腔易粘連、分隔；(4)液體、氣體由于重力因素導(dǎo)致最佳引流位置不同[4-7]。因此采用細(xì)管引流是否安全有效還有爭(zhēng)議。本研究前瞻性地采用19F硅膠管進(jìn)行術(shù)后引流，與常規(guī)28F硅膠管比較，評(píng)價(jià)其在胸腔鏡肺部手術(shù)中療效及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2018 年8月至2019 年8月在本院胸外科擇期行胸腔鏡肺部手術(shù)的患者152例，根據(jù)患者住院號(hào)奇、偶性分為兩組，分別采用19F、28F兩種型號(hào)的硅膠溝槽引流管進(jìn)行術(shù)后引流。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行胸腔鏡肺部手術(shù)(肺葉切除、肺段切除、楔形切除)的患者，腫瘤患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣；(2)年齡18～75歲；(3)簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整；(2)開(kāi)放手術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)；(3)嚴(yán)重的胸腔粘連；(4)術(shù)后因嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)(如術(shù)后出血、支氣管胸膜瘺等)。最終納入分析的患者共134例，其中男72例，女 62例；肺良性疾病45例(肺大泡11例，結(jié)核瘤8例，炎性假瘤7例，曲霉菌感染2例，支氣管擴(kuò)張7例，肺囊腫6例，錯(cuò)構(gòu)瘤4例)，肺癌89例(腺癌69例，鱗癌15例，小細(xì)胞肺癌 2例，大細(xì)胞肺癌1例，類(lèi)癌2例)；采用19F硅膠溝槽引流管53例，采用28F硅膠溝槽引流管81例。肺癌患者分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)2017肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)。收集納入分析對(duì)象的臨床資料，包括:性別、年齡、吸煙情況、并發(fā)癥、胸膜粘連情況、手術(shù)方式、手術(shù)部位、病理類(lèi)型、分期，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法

肺癌患者按腫瘤治療原則選擇肺葉切除、肺段切除或楔形切除，需行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃或采樣，清掃范圍：左側(cè)第 5、 6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)第 2、3、4、7、8、9、 10組淋巴結(jié)。

良性病變患者行局部切除或肺葉切除術(shù)。置管方法：根據(jù)組別不同采用28F、19F單根硅膠溝槽引流管(蘇州新區(qū)明基高分子醫(yī)療器械有限公司)，經(jīng)腋中線第7肋間觀察孔經(jīng)后胸壁上行繞過(guò)胸頂?shù)竭_(dá)胸骨后區(qū)，置入深度20～25 cm。觀察孔肌層用可吸收線剪斷縫合兩針，縫線固定引流管，術(shù)后使用水封瓶引流，不加負(fù)壓。

1.2.2術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵48 h(舒芬太尼200 μg/d+地佐辛40 mg/d)聯(lián)合40 mg帕瑞昔布靜脈推注，每12小時(shí)1次，術(shù)后第二天復(fù)查胸片。拔管指征：(1)余肺復(fù)張良好，無(wú)明顯氣胸及胸腔積液；(2)胸管無(wú)漏氣；(3)胸腔引流量小于或等于 200 mL/24 h。

1.2.3觀察指標(biāo)

術(shù)后72 h引流量、術(shù)后第2、5天疼痛評(píng)分、帶管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥：肺漏氣、皮下氣腫、胸腔積氣(>10%)、胸腔積液(中量以上)、再次置管、切口愈合不良(拔管后1周仍不愈合)，肺部感染。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，0 分為無(wú)痛，10 分為無(wú)法忍受的疼痛，患者根據(jù)自我感覺(jué)定量評(píng)估疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床特征分析

兩組患者在性別、年齡、吸煙情況、胸膜粘連情況、手術(shù)方式、手術(shù)部位、病理類(lèi)型、分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。19F組并發(fā)癥發(fā)生率低于28F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.3%vs. 51.9%，P=0.007)。其中19F組糖尿病患者比例高于28F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(46.7%vs. 19.0%，P=0.037),見(jiàn)表1。

2.2 引流效果與并發(fā)癥分析

術(shù)后72 h胸腔引流量19F組顯著低于28F組[(510.2±149.1)mLvs. (641.5±247.5)mL，P=0.001]。肺漏氣發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(41.5%vs. 50.6%，P=0.302)。皮下氣腫發(fā)生率19F組顯著高于28F組(41.5%vs. 23.5%，P=0.027)。根據(jù)是否有肺漏氣分成兩個(gè)亞組，無(wú)肺漏氣組皮下氣腫發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(32.3%vs. 22.5%，P=0.357)；肺漏氣組皮下氣腫發(fā)生率19F組顯著高于28F組(54.5%vs. 26.8%，P=0.029)。胸腔積氣(>10%)發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.8%vs. 29.6%，P=0.451)。帶管時(shí)間19F組顯著低于28F組[(4.56±1.54)dvs. (5.59±2.38)d，P=0.006]。胸腔積液發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.8%vs. 2.5%，P=0.664)。肺部感染發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.7%vs. 4.9%，P=0.854)。術(shù)后第2、5天VAS疼痛評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.1±1.4vs. 4.3±1.6，P=0.433；3.8±1.2vs. 3.9±1.5，P=0.688)。引流口愈合不良發(fā)生率19F組顯著低于28F組(18.9%vs. 38.3%，P=0.017)。再次置管率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.7%vs. 3.7%，P=0.592)， 見(jiàn)表2。

表1兩組患者臨床資料比較[n(%)]

續(xù)表1兩組患者臨床資料比較[n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 引流口愈合不良危險(xiǎn)因素的logistic多因素分析

根據(jù)引流口愈合情況分為愈合良好組(93例，69.4%)和愈合不良組(41例，30.6%)，兩組患者在性別、年齡、病理類(lèi)型、并發(fā)癥(高血壓、COPD)、肺部感染發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥(糖尿病)、引流管類(lèi)型、帶管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043，P=0.002，P=0.004)，見(jiàn)表3。logistic多因素回歸分析提示，帶管時(shí)間大于5 d及使用28F引流管是影響引流口愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.912，P=0.005；OR=4.400，P=0.003)，見(jiàn)表4。

表3 引流口愈合不良相關(guān)因素分析[n(%)]

表4 切口愈合不良的logistic多因素分析結(jié)果

3 討 論

肺部手術(shù)后胸腔內(nèi)會(huì)殘留一定量的氣體和液體，由于重力原因，氣體聚集于胸骨后區(qū)域，液體聚集于后肋隔角[7]。因此，傳統(tǒng)的引流方式是留置上、下胸管引流氣體及液體。多項(xiàng)研究顯示采用單管與雙管引流效果相當(dāng)，且并未增加并發(fā)癥[8-10]。在這些研究中均采用了28F以上胸管，單根20F以下胸管引流的安全性尚未得到肯定。胸腔鏡肺部手術(shù)后漏氣、胸膜重吸收功能破壞、滲液增加、胸膜粘連等諸多因素影響術(shù)后引流，采用較細(xì)的胸管能有效引流嗎？選擇什么型號(hào)的胸管才能兼顧引流效果的同時(shí)盡量減少胸管帶來(lái)的副作用，胸外科醫(yī)師一直在不斷探索和嘗試。

胸管的引流效果與引流管的位置密切相關(guān)[11]?；颊哐雠P位時(shí)，積液聚集于胸廓后方，氣體聚集于胸頂及胸骨后區(qū)。在本研究中胸管由腋中線第7肋間觀察孔置入，從后胸壁上行繞過(guò)胸頂?shù)竭_(dá)胸骨后區(qū)，置入深度約20～25 cm。筆者認(rèn)為這是兼顧胸腔內(nèi)殘氣和積液能順利排出的重要原因。本研究中試驗(yàn)組采用19F硅膠管，該管材質(zhì)柔軟而具有一定支撐力，無(wú)論肺膨脹或萎陷均能使引流管保持在最佳引流位置而不易發(fā)生移位。19F組術(shù)后72 h引流量、術(shù)后帶管時(shí)間顯著低于28F組，但胸腔積液的發(fā)生率無(wú)顯著增加。原因在于生理情況下，當(dāng)胸腔液體濾過(guò)增加時(shí)，由胸底區(qū)膈面和縱隔面壁層胸膜的淋巴管微孔具有較大的代償性重吸收功能，以維持胸膜腔內(nèi)液體的平衡[12]。術(shù)后第2天胸片顯示兩組中等量以上胸腔積液發(fā)生率無(wú)顯著差異，提示19F引流管對(duì)胸腔積液引流效果與28F胸管相當(dāng)，且能縮短術(shù)后帶管時(shí)間，促進(jìn)快速康復(fù)。

本研究中術(shù)后第2天胸片顯示，兩組胸腔積氣(>10%)發(fā)生率無(wú)顯著差異，但19F組皮下氣腫發(fā)生率顯著高于28F組，所有皮下氣腫均未作特殊處理而自然消退。肺葉切除術(shù)后肺漏氣是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，處理重點(diǎn)在于預(yù)防漏氣的發(fā)生，但臨床上持續(xù)肺漏氣的發(fā)生比例仍高達(dá)8%～26%[4]。因此臨床醫(yī)師更關(guān)注胸管對(duì)氣體的引流效果，本研究中將所有病例按漏氣與否分組，發(fā)現(xiàn)如術(shù)后合并肺漏氣的患者，采用19F胸管者皮下氣腫發(fā)生率顯著高于采用28F胸管者，但超過(guò)10%胸腔積氣發(fā)生率兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示19F胸管對(duì)氣體的引流效果不亞于28F胸管。同時(shí)，如果患者肺漏氣風(fēng)險(xiǎn)較高，采用細(xì)管引流可能會(huì)增加皮下氣腫的發(fā)生，而所有皮下氣腫均無(wú)需特殊處理而可自然消退。

胸部手術(shù)后引流口愈合不良是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，引流管留置不當(dāng)可能導(dǎo)致切口愈合不良[13]，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。胸管作為異物存留于切口內(nèi)會(huì)影響切口愈合，但胸管的粗細(xì)是否對(duì)引流口愈合有影響尚不明確。本研究中19F組引流口愈合不良發(fā)生率顯著低于28F組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：根據(jù)引流口愈合情況分為愈合良好組和愈合不良組，在糖尿病患者比例、引流管類(lèi)型、帶管時(shí)間三方面兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。logistic多因素分析提示帶管時(shí)間超過(guò)5 d、使用28F胸管是引流口愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能是，(1)19F胸管直徑更小，對(duì)周?chē)M織擠壓更輕，對(duì)傷口刺激更?。?2)19F組平均帶管時(shí)間更短，縮短了切口異物存留時(shí)間；(3)19F引流管拔除后留下的創(chuàng)口小，肌層、皮下組織彈性回縮更易使創(chuàng)口閉合。

綜上所述，胸腔鏡肺部手術(shù)后應(yīng)用19F胸管能有效引流胸腔積液、積氣，有利于縮短帶管時(shí)間、顯著改善引流口愈合從而達(dá)到快速康復(fù)。對(duì)于術(shù)后肺漏氣患者，19F胸管可能會(huì)增加無(wú)需處理的皮下氣腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。