張 靜，何發(fā)明，鈕柏琳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

膿毒癥每年新發(fā)病例約3 000萬(wàn)，其中死亡人數(shù)超過(guò)600萬(wàn)，已成為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者主要的死因[1-2]。新版膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將其定義為可疑感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟器功能障礙，即序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)大于或等于2分(Sepsis 3.0)[3]。由于Sepsis 3.0涉及的檢測(cè)指標(biāo)相對(duì)復(fù)雜，以致其難以在急診、門(mén)診廣泛應(yīng)用[4]。此外，新的定義推出了qSOFA作為門(mén)診快速篩查工具，但qSOFA的低效能一直是學(xué)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[5]。目前在臨床實(shí)踐中，血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的重要手段，但血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，培養(yǎng)結(jié)果陰性率較高，可導(dǎo)致膿毒癥的診斷延遲和漏診[6]。因此，臨床急需一個(gè)指標(biāo)用于膿毒癥的早期篩查，以便于膿毒癥的早期診斷和及時(shí)治療，從而改善其預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)，與肺部感染相比，腹腔及泌尿道感染患者更容易快速出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克[7]，其延遲診斷所致的并發(fā)癥及臨床后果更加嚴(yán)重。故本研究重點(diǎn)關(guān)注非肺部感染性膿毒癥的早期篩查。近年來(lái)，降鈣素原(PCT)作為一個(gè)臨床廣泛開(kāi)展的感染檢測(cè)指標(biāo)，在許多研究中體現(xiàn)出了它對(duì)感染嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷的有效性，如RUAN等[8]研究發(fā)現(xiàn)PCT診斷膿毒癥的曲線(xiàn)下面積(AUC)約0.9，靈敏度約85%。本研究旨在探討PCT在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的確切效能，以期為其早期篩查診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1-6月于本院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療的感染或疑似感染患者，根據(jù)Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)分為非膿毒癥組和膿毒癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：疑似或確診感染的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部感染、血液系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑者、資料不全者。收集所有病例的基本信息如年齡、性別、感染部位、SOFA評(píng)分及qSOFA評(píng)分，并收集入院24 h內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(L#)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(N#)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLCR)、PCT及乳酸(Lac)水平。

1.2 方法

采集所有患者入院24 h內(nèi)的靜脈血(血常規(guī)及PCT檢測(cè))和動(dòng)脈血(乳酸檢測(cè))，利用日本Sysmex XN-9000進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，德國(guó)羅氏電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平，美國(guó)Gem Premier 3000檢測(cè)乳酸水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料及相關(guān)指標(biāo)的比較

本研究共收集病例176例，排除44例(肺部感染24例，血液系統(tǒng)疾病9例、長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑7例、資料不全4例)。其余病例按照Sepsis 3.0分為膿毒癥組(n=85)和非膿毒癥組(n=47)。膿毒癥組男47例，女38例，平均年齡(55±8)歲；非膿毒癥組男20例，女27例，平均年齡(51±14)歲。兩組之間性別、年齡及感染部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。將WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，膿毒癥組的WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA評(píng)分均高于非膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1膿毒癥組與非膿毒癥組基線(xiàn)資料比較

表2 膿毒癥組和非膿毒癥組的WBC、NLCR、 PCT、Lac及qSOFA比較

2.2 logistic回歸分析

將WBC、NLCR、PCT及Lac進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示上述指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示W(wǎng)BC和qSOFA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 ROC曲線(xiàn)

將NLCR、PCT、Lac及qSOFA評(píng)分進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示PCT的曲線(xiàn)下面積為0.92，95%CI:0.865～0.975，見(jiàn)圖1。再計(jì)算上述各項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。當(dāng)PCT最佳截?cái)嘀禐?.95 ng/mL時(shí)，靈敏度為81.50%，特異度為91.18%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.6%，陰性預(yù)測(cè)值為72.1%，見(jiàn)表4。

表3 膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo)的單因素和多因素logistic回歸分析

表4 膿毒癥早期診斷相關(guān)指標(biāo)的特征

圖1 ROC曲線(xiàn)

3 討 論

盡早診斷和及時(shí)、有效的干預(yù)是改善膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵[4]，故膿毒癥的早期篩查尤為重要。本研究探討了目前常用指標(biāo)如WBC、NLCR、PCT、Lac及qSOFA在非肺部感染性膿毒癥早期篩查診斷中的作用，結(jié)果顯示，與其他指標(biāo)相比，PCT在非肺部感染性膿毒癥中具有更高的篩查診斷效能。

PCT作為一種炎癥標(biāo)志物，被廣泛用于診斷感染和指導(dǎo)抗生素治療[9]。健康人群中，PCT水平通常低于0.1 ng/mL。但是機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，在促炎因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)刺激下，PCT水平明顯上升。在病毒感染和炎性反應(yīng)中，PCT水平升高到1.5 ng/mL，在細(xì)菌感染中則可高達(dá)正常水平的10萬(wàn)倍，而且PCT在感染后3～6 h即可升高，6～8 h達(dá)峰值。因此，PCT在早期感染診斷中發(fā)揮重要作用[10-12]。同時(shí)，懷疑或確診膿毒癥的患者中，利用PCT進(jìn)行篩查可縮短抗生素使用時(shí)間，從而優(yōu)化治療[13]。本研究結(jié)果顯示，PCT在非肺部感染性膿毒癥中的早期篩查診斷價(jià)值均優(yōu)于其他指標(biāo)，其曲線(xiàn)下面積為0.920，當(dāng)最佳截?cái)?cut-off)值為1.95 ng/mL時(shí)，靈敏度為81.50%(95%CI:70.0～90.1)，特異度為91.18%(95%CI:76.3～98.1)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.6%(95%CI:85.6～98.1)。故PCT可作為非肺部感染性膿毒癥的早期篩查診斷指標(biāo)之一。

qSOFA作為膿毒癥的篩查指標(biāo)，具有快速、簡(jiǎn)單和無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)。但目前較多研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA用于篩查膿毒癥的效能較低，甚至低于SIRS標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。WILLIAMS 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA評(píng)分大于或等于2在膿毒癥篩查中的靈敏度僅為29.7%。在本研究中，qSOFA的多因素logistic回歸分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒于qSOFA是臨床上常用的膿毒癥篩查指標(biāo)，本研究仍進(jìn)行了ROC曲線(xiàn)分析，其結(jié)果顯示曲線(xiàn)下面積僅為0.606，當(dāng)qSOFA評(píng)分大于或等于2時(shí)，診斷膿毒癥的靈敏度為29.23%，與其他研究結(jié)果基本一致，可見(jiàn)qSOFA作為膿毒癥的早期篩查指標(biāo)的效能并不令人滿(mǎn)意。

WBC是臨床常用炎癥指標(biāo)之一。較多研究表明，WBC診斷膿毒癥的靈敏度和特異度均較低。GUCYETMEZ等[17]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥組的WBC水平低于非膿毒癥組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ZHANG等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與PCT或CRP相比，WBC診斷膿毒癥的曲線(xiàn)下面積為0.6，同時(shí)WBC在膿毒癥與非膿毒癥之間無(wú)明顯差異。本研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組的WBC水平高于非膿毒癥組，但單因素logistic回歸分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此WBC不適用于膿毒癥的早期篩查診斷。

感染和應(yīng)激可引起中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值 (NLCR)越來(lái)越受到臨床研究者的關(guān)注[19]。但是本研究發(fā)現(xiàn)NLCR在非肺部感染性膿毒癥早期診斷中的效能低于PCT。MARTINS等[20]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)NLCR的最佳截?cái)嘀荡笥?時(shí)，預(yù)測(cè)膿毒癥的特異度極低。而PANTZARIS等[21]卻提出NLCR不能作為診斷膿毒癥的敏感標(biāo)記物，因?yàn)樵摂?shù)值的升高也與創(chuàng)傷、手術(shù)、胰腺炎、心臟病和風(fēng)濕病相關(guān)。同時(shí)，BORAN等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與PCT、Lac及CRP相比，NLCR與膿毒癥的相關(guān)性明顯較弱。故NLCR在膿毒癥診斷中的臨床應(yīng)用需進(jìn)一步的研究。

膿毒癥早期即可出現(xiàn)微循環(huán)障礙，而乳酸作為微循環(huán)障礙的指標(biāo)之一[23]，被認(rèn)為是膿毒癥患者初始評(píng)估的重要組成部分，但SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已排除了乳酸，即乳酸水平高于4 mmol/L不再作為器官功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳酸用于診斷膿毒癥的靈敏度偏低。目前，乳酸更多的是用于急診感染患者、其他非感染性疾病如心臟驟停，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，創(chuàng)傷等患者的病情危險(xiǎn)分層和膿毒癥的死亡預(yù)測(cè)[24]。因此，乳酸更適用于膿毒癥的預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，PCT有助于非肺部感染性膿毒癥的早期篩查診斷，當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑患者存在非肺源性感染，且PCT大于cut-off值(1.95 ng/mL)時(shí)，需高度懷疑膿毒癥，從而為下一步的診治提供依據(jù)。本研究存在一些局限性，首先樣本量偏少，相關(guān)結(jié)論尚需更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證；同時(shí)本研究為回顧性分析，如能進(jìn)行前瞻性研究則結(jié)論可能更具有代表性。