邱江南，陳 黎，張國(guó)英，范明松△

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.婦科；2.產(chǎn)科 210036)

宮頸機(jī)能不全(CIC)系宮頸解剖結(jié)構(gòu)或機(jī)能異常，在足月妊娠前出現(xiàn)進(jìn)行性、無(wú)痛性宮頸縮短、擴(kuò)張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無(wú)法繼續(xù)維持妊娠，是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)自20世紀(jì)50年代由SHIRODKAR及McDONALD兩位專家首次報(bào)道后，一直在產(chǎn)科臨床實(shí)施至今[2]。目前緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是唯一有效延長(zhǎng)孕周的外科治療方法[3]。隨著孕周的延長(zhǎng)，新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯減低[4]。本研究回顧性分析緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠孕周的延長(zhǎng)、新生兒預(yù)后及對(duì)分娩方式的影響，并比較不同孕周實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的母嬰預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年6月因?qū)m頸機(jī)能不全于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的68例中孕期患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，有宮頸管進(jìn)行性縮短，子宮口擴(kuò)張1 cm以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎[體溫大于或等于38 ℃，孕婦心率每分鐘大于100次，子宮壓痛，羊水異味或C-反應(yīng)蛋白(CRP)> 5 mg/L，白細(xì)胞(WBC)>10.000/μL]、陰道出血、子宮收縮及胎兒異常者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前治療

無(wú)論患者入院時(shí)是否有宮縮，均常規(guī)給予硫酸鎂抑制宮縮，有明顯宮縮的患者，必要時(shí)使用阿托西班治療，使用過(guò)程中排除感染；常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)及宮頸分泌物的檢查，患有陰道炎的孕婦施以對(duì)癥治療。

1.2.2手術(shù)治療

對(duì)孕婦實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中孕婦取膀胱截石位，且頭低臀高，嚴(yán)格消毒外陰，留置導(dǎo)尿管，使用陰道拉鉤充分暴露宮頸，對(duì)其進(jìn)行消毒，對(duì)宮頸前后唇使用宮頸鉗進(jìn)行鉗夾，采用Mc-Donald法進(jìn)行環(huán)扎。為減輕縫線損傷宮頸，傳入乳膠管之后再打結(jié)，線結(jié)留在宮頸前方，剩余線留長(zhǎng)，便于拆線。

1.2.3術(shù)后治療

患者術(shù)后非嚴(yán)格臥床休息，保持大小便通暢，監(jiān)測(cè)胎心及孕婦宮縮情況。若患者術(shù)前無(wú)明顯宮縮，術(shù)后第2天即停止使用硫酸鎂。若患者術(shù)前有宮縮，繼續(xù)靜脈滴注宮縮抑制劑抑制宮縮。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Graphpad Prism 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量組間比較采用Ordinary one-way ANOVA檢驗(yàn)，分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的一般情況

根據(jù)孕周，將患者分為A組(≤22周)、B組(22+1～24周)及C組(24+1～27周)。各組患者環(huán)扎時(shí)的年齡、初產(chǎn)婦比例、有早產(chǎn)或大月份流產(chǎn)史比例、宮頸管長(zhǎng)度、宮頸擴(kuò)張程度、羊膜囊膨出比例及宮頸漏斗形成比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1入組孕婦術(shù)前情況

2.2 環(huán)扎后情況

實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者共68例，其中≥25周分娩者60例，分娩平均孕周(33.7±5.0)周，有效延長(zhǎng)妊娠時(shí)間為(62.8±38.9)d，最終剖宮產(chǎn)終止妊娠者15例；新生兒出生體質(zhì)量≥1 000 g為53例，平均體質(zhì)量為(2 579±1 034)g，新生兒Apgar評(píng)分<7分者20例，轉(zhuǎn)入NICU者21例。

C組分娩孕周、延長(zhǎng)妊娠時(shí)間、延長(zhǎng)妊娠時(shí)間超過(guò)28 d比例均小于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B兩組新生兒體質(zhì)量大于C組，A、B兩組新生兒體質(zhì)量大于1 000 g比例、Apgar評(píng)分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)轉(zhuǎn)入率均優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同孕周環(huán)扎預(yù)后比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

3組患者環(huán)扎后發(fā)生胎膜早破(24 h內(nèi))、使用抗生素超過(guò)6 d、環(huán)扎失敗、重復(fù)環(huán)扎、早產(chǎn)胎膜早破(PPROM)、絨毛膜羊膜炎的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組抑制宮縮藥物使用率高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 環(huán)扎后用藥及不良情況比較[n(%)]

3 討 論

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是近幾十年來(lái)婦產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)之一，其在CIC患者中的應(yīng)用仍有較大爭(zhēng)議。目前，對(duì)于頸管擴(kuò)張、羊膜囊凸出的患者，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可能是延長(zhǎng)妊娠、提高胎兒存活唯一的希望。與臥床休息相比，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著延長(zhǎng)孕周，改善新生兒預(yù)后[2]。ABO-YAGOURB等[5]研究顯示接受緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者中36周后分娩率為34.8%，32周后分娩率為44.1%，28周后分娩率為62.7%，活產(chǎn)嬰兒比例為83.7%。以往研究證實(shí)施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑保胎治療，在延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，增加新生兒出生體質(zhì)量及圍生兒存活率等方面取得了良好的效果。雖然宮頸環(huán)扎術(shù)中可能對(duì)宮頸產(chǎn)生切割損傷及對(duì)膀胱造成一定程度的損傷，但不影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)相比，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)胎膜早破和絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率較高；但其可以顯著延長(zhǎng)孕周，使60%的新生兒在28周后出生，且新生兒的存活率超過(guò)70%，獲得較好的妊娠結(jié)局[6-7]。本研究顯示，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可使≥25周活胎分娩率達(dá)88.2%，延長(zhǎng)孕周的平均時(shí)間為(62.8±38.9)d，中位新生兒出生體質(zhì)量為2 579 g，顯示了緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的良好效果，與近期研究[8]結(jié)果相似。然而，也有研究結(jié)果顯示，若僅僅是宮頸長(zhǎng)15～25 mm，但無(wú)其他早產(chǎn)危險(xiǎn)因素時(shí)，行宮頸環(huán)扎術(shù)并不能改善妊娠結(jié)局[9-10]。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道在緊急宮頸環(huán)扎組中，新生兒呼吸道疾病發(fā)生率更高，而顱內(nèi)病變、壞死性小腸結(jié)腸炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較低[11]。因此，盡管該手術(shù)能有效延長(zhǎng)孕周，但僅對(duì)一部分孕婦有益，如何規(guī)范篩選適合手術(shù)的患者至關(guān)重要[12]。在本研究中，孕22周前進(jìn)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，其新生兒預(yù)后明顯好于22周后行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)者，提示孕周可能成為篩選患者的一個(gè)重要因素。

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥也是其應(yīng)用的爭(zhēng)議之一。對(duì)于CIC患者，孕中晚期羊膜囊凸出于陰道，陰道內(nèi)的細(xì)菌可增加絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染及胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成孕產(chǎn)婦敗血癥[13]。本研究中，68例行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者僅2例發(fā)生感染，無(wú)敗血癥或感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。圍術(shù)期預(yù)防性使用廣譜抗生素和定期監(jiān)測(cè)炎癥標(biāo)志物可降低感染的發(fā)生率。當(dāng)然，手術(shù)本身可能造成感染、胎膜破裂、宮頸切割傷及縫線移位，增加孕婦發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究1例患者發(fā)生宮頸裂傷，這可能跟宮頸本身機(jī)能及術(shù)者選擇環(huán)扎的深度及術(shù)后觀察有一定聯(lián)系。此外，本研究未見(jiàn)患者發(fā)生深靜脈血栓，這可能與開展預(yù)防血栓的宣教有關(guān)。盡管緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長(zhǎng)孕周，但是仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如早產(chǎn)、新生兒腦癱等， 因此在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前需與患者本人及家屬溝通，尤其應(yīng)告知新生兒神經(jīng)發(fā)育損傷等各種相關(guān)的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

研究表明，宮頸擴(kuò)張程度、術(shù)前CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他臨床指征是影響環(huán)扎成功與否的關(guān)鍵因素。部分研究者還認(rèn)為，宮頸管的縮短及子宮口擴(kuò)張伴隨的感染、胎膜早破、子宮收縮，會(huì)最終造成環(huán)扎失敗[15]。本研究中，有60例≥25周分娩者，仍有8例以失敗告終，影響因素有待進(jìn)一步分析。

既往大部分研究結(jié)果表明，孕22周前行宮頸環(huán)扎者妊娠結(jié)局更好[2,5,16]，而24周后環(huán)扎會(huì)增加醫(yī)源性胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)[17]，但是也有部分研究顯示不同孕周行宮頸環(huán)扎與妊娠結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)性[18]。本研究結(jié)果表明，孕22周前行宮頸緊急環(huán)扎，分娩孕周及延長(zhǎng)妊娠天數(shù)均優(yōu)于孕22周后環(huán)扎者，新生兒體質(zhì)量≥1 000 g比例、 Apgar評(píng)分及NICU轉(zhuǎn)入率優(yōu)于22周后進(jìn)行宮頸環(huán)扎的患者。筆者推測(cè)這可能跟CIC發(fā)病原因相關(guān)：孕周越大，子宮張力越大，宮頸受到機(jī)械壓力越大，同時(shí)環(huán)扎刺激誘發(fā)宮縮可能越大，從而導(dǎo)致環(huán)扎失敗的可能性越大。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)2014年指南認(rèn)為最大環(huán)扎孕周為28周[19]，而在孕24～28周行緊急環(huán)扎聯(lián)合孕激素比單純使用孕激素可有效延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)的發(fā)生[20]。本研究也存在一定局限性，首先宮頸環(huán)扎患者來(lái)自單中心，數(shù)量有限。同時(shí)本研究中宮頸環(huán)扎術(shù)為不同醫(yī)師操作，可能也存在一定的偏倚，新生兒轉(zhuǎn)入新生兒病房住院時(shí)間及出院生長(zhǎng)發(fā)育等情況缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)。所以，應(yīng)與患者及家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，告知緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為主要延長(zhǎng)孕周的有效方案，但不排除失敗的可能，孕婦及家屬自行選擇后決定是否手術(shù)。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CIC的有效方法，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用仍有較大爭(zhēng)議，需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。盡管目前已有研究證明其在雙胎妊娠中的作用[21]，但仍無(wú)相關(guān)指南提出相關(guān)建議。因此，實(shí)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)需嚴(yán)格篩選手術(shù)患者，與患者及家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，并在高年資產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估后擬定個(gè)體化治療方案[22]。本研究證實(shí)如無(wú)手術(shù)禁忌，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為改善妊娠結(jié)局唯一的有效辦法，盡早行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)明顯優(yōu)于延后手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)避免并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)應(yīng)選擇在有多次成功緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，并且術(shù)后密切觀察宮縮、宮頸變化、感染及胎兒生長(zhǎng)等情況，合理使用抑制宮縮藥物，盡量延長(zhǎng)孕周，提高新生兒存活率。