李傳宏，王景陽(yáng)

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽(yáng) 473000

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重疾病，患者處于高代謝狀態(tài)，極易發(fā)生大腦繼發(fā)損害，對(duì)患者生命造成威脅。研究報(bào)道，急診去骨瓣術(shù)后采用降顱壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，部分患者仍會(huì)出現(xiàn)腦功能加劇損害，不利于患者的預(yù)后［1］。依達(dá)拉奉是一種有效的氧自由基清除劑，可以減輕腦組織的損傷。本研究旨在觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合亞低溫康復(fù)護(hù)理對(duì)神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2019年6月本院收治的100例重型顱腦損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。觀察組：男22例，女28例；年齡32～65歲；平均（45.50±2.12）歲；GSC評(píng)分3～7分，平均（4.12±2.13）分；保守治療24例，開(kāi)顱手術(shù)26例；基礎(chǔ)疾病：高血壓20例，糖尿病25例，其他5例。對(duì)照組：男21例，女29例；年齡30～64歲，平均（44.32±2.10）歲；GSC評(píng)分3～8分，平均（4.31±2.14）分；保守治療23例，開(kāi)顱手術(shù)27例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病26例，其他3例。兩組一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得患者及其家屬知情同意，且經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦損傷史；經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診；入院時(shí)格拉斯哥（GSC）評(píng)分＜8分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形、殘疾、基礎(chǔ)情況差者；合并四肢骨折；開(kāi)放性腹部損傷；合并全身感染；器質(zhì)性病變者。

1.3 治療方法對(duì)照組：給予常規(guī)治療及神經(jīng)外科重癥護(hù)理。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用依達(dá)拉奉聯(lián)合亞低溫康復(fù)護(hù)理。（1）依達(dá)拉奉注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130051，規(guī)格：20 mL :30 mg）30 mg與100 mL 0.9%生理鹽水充分混合后，早晚各1次靜脈滴注，1個(gè)療程為2周。（2）亞低溫康復(fù)護(hù)理：年老體弱者，于頭部放置冰帽、腋窩及腹股溝放置冰塊進(jìn)行降溫；年輕者置于冷水床墊上，頭部放置顱腦降溫儀降溫。①降溫期：發(fā)病24 h內(nèi)為亞低溫治療的最佳時(shí)機(jī)，治療5～8 h后，以1.0～1.5 ℃/h的速度降溫至33～35 ℃。在治療期間，護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血糖及電解質(zhì)，以防止再次出血；降溫速度不宜過(guò)快，以防止發(fā)生寒戰(zhàn)、血鉀異常及凍傷等反應(yīng)。②恒溫期：腦水腫易在外傷后2～4 h內(nèi)發(fā)生，控制腦溫度以降低腦水腫的發(fā)生是此時(shí)期治療的重點(diǎn)。在進(jìn)行亞低溫干預(yù)8 h內(nèi)，需將患者腦溫降低至30 ℃左右。同時(shí)，護(hù)理人員需要隨時(shí)觀察冰帽放置位置及冰塊融化情況，并及時(shí)更換；為避免因腦水腫造成的其他疾病，需將患者的體溫維持在恒溫35 ℃以下。③復(fù)溫期：待亞低溫持續(xù)治療10～20 d后，且患者病情恢復(fù)穩(wěn)定后，對(duì)降溫措施進(jìn)行撤除。復(fù)溫期持續(xù)1～2 d，協(xié)助患者恢復(fù)至自然體溫，正常情況下需4～6 h。控制體溫升高的速度，依次撤除腹股溝、腋窩等部位的冰塊，復(fù)溫以0.1 ℃/h速度緩慢進(jìn)行；為避免出現(xiàn)反跳性高熱，將熱毛巾置于患者大動(dòng)脈處，或在身體兩側(cè)及足部放置熱水袋。兩組均隨訪1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）治療前后，于清晨空腹采集患者外周靜脈血，離心獲得血清，對(duì)兩組患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）水平進(jìn)行檢測(cè)。（2）治療前后，采用腦卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)?？偡譃?2分，得分越高代表患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。死亡計(jì)1分；植物生存及長(zhǎng)期昏迷狀態(tài)計(jì)2分；重度殘疾、清醒，且需他人照顧計(jì)3分；輕度殘疾，無(wú)需他人照顧可獨(dú)立生活計(jì)4分；恢復(fù)良好計(jì)5分。滿意度=（4分+5分）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APTT及PT水平比較與治療前比較，治療后兩組APTT、PT水平均升高（P＜0.05），但觀察組升高幅度低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組APTT及PT水平比較（±s，n=50） s

表1 兩組APTT及PT水平比較（±s，n=50） s

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分比較治療前，觀察組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分分別為（33.70±6.09）分和（33.65±6.01）分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評(píng)分為（13.32±5.01）分，顯著低于對(duì)照組的（18.11±4.87）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組預(yù)后恢復(fù)滿意度比較觀察組恢復(fù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組預(yù)后恢復(fù)滿意度比較（n=50）例（%）

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)外傷疾病，具有病情危重、病死率及致殘率高等特征，部分患者術(shù)后伴功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。因此，如何改善腦組織代謝及改善神經(jīng)功能損傷是該病臨床研究的熱點(diǎn)［2］。

依達(dá)拉奉可對(duì)氧自由基進(jìn)行清除，減輕腦水腫及炎癥介質(zhì)的生成，減少腦組織灌注，抑制神經(jīng)元的損傷；同時(shí)依達(dá)拉奉具有極高的血腦屏障穿透力，對(duì)神經(jīng)功能起保護(hù)作用，發(fā)揮抑制腦水腫及血管內(nèi)皮損傷的作用。研究報(bào)道，缺血性腦損傷發(fā)生時(shí)，腦溫下降2～3 ℃、體溫維持在30～35 ℃可以對(duì)其產(chǎn)生保護(hù)作用［3］。重型顱腦損傷患者凝血功能處于紊亂狀態(tài)，會(huì)誘發(fā)再次出血的可能，亞低溫康復(fù)護(hù)理可以降低腦組織產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)內(nèi)源性凝血因子的生成及釋放產(chǎn)生抑制作用，減少凝血酶被過(guò)度激活，降低應(yīng)激對(duì)腦組織的損傷［4］。本研究中，觀察組PT、APTT明顯低于對(duì)照組，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合亞低溫康復(fù)護(hù)理可以改善患者凝血功能，同時(shí)減輕腦細(xì)胞水腫程度，以降低腦疝發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)意義重大。亞低溫康復(fù)護(hù)理可以將患者的溫度降至低代謝范圍，以發(fā)揮降低腦水腫及耗氧量、保護(hù)神經(jīng)的作用。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，重型顱腦損傷患者應(yīng)用依達(dá)拉奉聯(lián)合亞低溫康復(fù)護(hù)理，可以對(duì)氧自由基進(jìn)行清除，保護(hù)腦組織細(xì)胞，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提高了護(hù)理滿意度。

綜上所述，在神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者中應(yīng)用依達(dá)拉奉聯(lián)合亞低溫康復(fù)護(hù)理，可以改善患者凝血功能，減輕神經(jīng)功能的損傷，提高患者滿意度，值得臨床推廣。