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        預(yù)混胰島素治療案例分析及點評

        2021-01-28 03:18:50許可章惺惺
        藥品評價 2020年21期
        關(guān)鍵詞:胰島素泵降糖胰島

        許可,章惺惺

        溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,浙江 溫州 325000

        1 病例資料

        患者男性,61歲,農(nóng)民。血糖升高10余年,控制不佳1年住院?;颊?0余年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,無口干、多飲、多尿,無手足麻木、視物模糊,無手抖心慌,無饑渴消瘦等不適,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病”,開始口服降糖藥治療,具體不詳。3年前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查FPG13 mmol/L,加用來得時(具體劑量不詳)降糖治療4 d自行停用,改為格列美脲4 mg聯(lián)合二甲雙胍250 mg,tid降糖,后因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年,發(fā)熱4 d,至我院住院,無口干、多飲、多尿,無視物模糊,無消瘦、好轉(zhuǎn)出院后改降糖方案為門冬胰島素餐前早18 IU、餐前中13 IU、晚餐前10 IU,地特胰島素14 IU,伏格列波糖0.2 mg,tid降糖,我院門診隨訪。1年前血糖控制不佳(具體數(shù)值不詳),無惡心嘔吐,無頭暈頭痛等不適,為求進(jìn)一步治療,擬“2型糖尿病伴血糖糖控制不佳,高血壓”收住入院。起病以來,患者神志清,精神可,胃納佳,睡眠安,大便黃軟,小便如上述,近1年消瘦5 kg。既往高血壓病史7年,收縮壓最高達(dá)190 mm Hg,舒張壓最高達(dá)110 mm Hg,口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg,qd降壓,未監(jiān)測血壓?;颊哂酗嬀剖?0年,750 mL/d;吸煙史3年,12支/d;家族史無特殊。

        體格檢查:神清,血壓140/88 mm Hg,身高169 cm,體重65 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.76 kg/m2。腰圍84 cm,臀圍89 cm,心肺腹查體未見異常,雙下肢無浮腫,雙側(cè)足背動脈搏動正常,兩下肢病理征(-)。

        實驗室檢查:糖化血紅蛋白(HbA1c)9.4%。血脂四項:甘油三酯1.65 mmol/L,總膽固醇3.65 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.21 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.59 mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine Aminotransfease,ALT)24 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)25 U/L;白蛋白39.1 g/L,估算腎小球濾過率(eGFR)77.1[mL/(min·1.73 m2)]。胰島功能檢查見表1。

        表1 胰島功能檢查結(jié)果

        輔助檢查:右下肢踝臂指數(shù)(ankle brachial index,ABI)1.07,左下肢ABI 0.99。下肢感覺神經(jīng)震動感覺閾值(VPT)檢查:<15 v,患者深感感覺良好,發(fā)生神經(jīng)性潰瘍?yōu)榈惋L(fēng)險。糖尿病神經(jīng)功能缺損:DSPN,疑似存在周圍神經(jīng)病變。眼底拍照,左右眼底見黃白色硬性滲出和出血斑,為糖尿病視網(wǎng)膜病變中度非增值期。心臟彩超示左房增大,左室舒張功能輕度減退。

        入院診斷:2型糖尿病,糖尿病視網(wǎng)膜病變;高血壓;動脈粥樣硬化,雙下肢動脈粥樣硬化,雙頸動脈硬化,冠脈鈣化;骨量減少。

        2 診療經(jīng)過

        入院后完善相關(guān)檢查,給予胰島素泵(賴脯胰島素)強(qiáng)化降糖,左氨氯地平片降壓,阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定班塊,羥苯磺酸鈣膠囊改善糖尿病視網(wǎng)膜病變等對癥支持治療。患者住院期間自我血糖監(jiān)測及降糖方案見表2。患者出院后繼續(xù)門冬胰島素30,早晚餐前各15 U注射,口服雙胍500 mg,tid,阿卡波糖50 mg,晚餐前服用。

        3 案例點評

        糖尿病的治療是志在長期的血糖穩(wěn)定和達(dá)標(biāo),并不苛求每一個時間點的血糖處于正常。這也是新版中國2型糖尿病防治指南的要求[1]。隨著糖尿病病情的進(jìn)展,根據(jù)患者血糖、胰島功能、依從性來制定方案,一旦確定長遠(yuǎn)目標(biāo),就應(yīng)該堅持不懈地靈活、細(xì)微調(diào)整用藥,本病例治療過程體現(xiàn)了“志遠(yuǎn)行近,行而不輟”的思想。

        該患者病史10余年,平時癥狀并不突出,只是最近消瘦;治療未曾中斷,但未監(jiān)測血糖。最近一次入院的治療方案是“三短一長”,外加阿卡波糖,入院后改為胰島素泵,出院前改為門冬胰島素30 bid,外加阿卡波糖+二甲雙胍。該患者治療的成功經(jīng)驗與不足在于:

        表2 住院期間血糖監(jiān)測結(jié)果及降糖方案 mmol/L

        (1)使用胰島素準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。大劑量胰島素療效不佳時需要反思。該患者使用門冬胰島素每日三次(18 IU、13 IU、10 IU)+地特胰島素,血糖依然控制不佳。胰島素用量達(dá)55 IU/d,尤其餐前達(dá)到18 IU,餐后血糖升幅達(dá)到10 mmol/L,這值得反思。是否患者真的體內(nèi)缺乏胰島素?從胰島素與C肽釋放試驗,發(fā)現(xiàn)患者的胰島功能尚可;因此,不需要再加量胰島素,而應(yīng)該調(diào)整胰島素種類,需改善胰島素抵抗(加用二甲雙胍);(2)患者有空腹血糖高(8.3 mmol/L),從病史看,患者很少低血糖發(fā)生,應(yīng)該使用含有基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素的預(yù)混胰島素制劑;(3)門冬胰島素30減少了胰島素用量和注射次數(shù)。無論是餐時,還是基礎(chǔ)胰島素,都減少了胰島素用量;(4)突出依從性。門冬胰島素30要遠(yuǎn)比胰島素泵和“三短一長”方便。患者的職業(yè)是農(nóng)民,煙酒不戒,未經(jīng)常監(jiān)測血糖,多次注射未必能執(zhí)行正確。本次入院前在“三短一長”基礎(chǔ)上依然有高血糖,使用胰島素泵強(qiáng)化治療短期控糖,后期治療改用門冬胰島素30出院帶藥,加上降壓藥、降脂藥、羥苯磺酸鈣等聯(lián)用,患者的用藥頻次、種類還是偏多,需要控制用藥次數(shù),使用門冬胰島素30從每日4次減少到每日2次,增加患者依從性;(5)不足之處:入院后發(fā)現(xiàn)清晨高血糖,應(yīng)該增加夜間2點血糖值,排除somogyi效應(yīng);未囑咐患者戒煙、限酒、加強(qiáng)運(yùn)動?;颊甙l(fā)現(xiàn)微血管病變(眼底),但是忽略腎病篩查(尿白蛋白測定);神經(jīng)病變也應(yīng)短期加用維生素B12治療。入院時血壓控制不佳(140/88 mm Hg),入院、出院時降壓藥并未調(diào)整,建議換用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。

        2020年1月頒布的美國糖尿病學(xué)會指南已經(jīng)將“改變生活管理”改為“促進(jìn)行為改變”[2]。突出患者為中心的思想,胰島素治療尤其需要患者配合。醫(yī)生結(jié)合患者的胰島素抵抗和胰島功能,而不是堆砌用量、選用多種胰島素制劑,應(yīng)該用易于接受的給藥方式,讓患者樂于用胰島素。這樣才能長期堅持治療,實現(xiàn)長期的血糖達(dá)標(biāo)。

        志遠(yuǎn)行近,行而不輟。糖尿病的控糖是長期血糖達(dá)標(biāo),預(yù)混胰島素可方便提供靈活的方案,但需細(xì)微調(diào)整,靈活拿捏,方能長期獲益。

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