許可，章惺惺

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325000

1 病例資料

患者男性，61歲，農(nóng)民。血糖升高10余年，控制不佳1年住院?；颊?0余年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，無口干、多飲、多尿，無手足麻木、視物模糊，無手抖心慌，無饑渴消瘦等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病”，開始口服降糖藥治療，具體不詳。3年前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查FPG13 mmol/L，加用來得時（具體劑量不詳）降糖治療4 d自行停用，改為格列美脲4 mg聯(lián)合二甲雙胍250 mg，tid降糖，后因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，發(fā)熱4 d，至我院住院，無口干、多飲、多尿，無視物模糊，無消瘦、好轉(zhuǎn)出院后改降糖方案為門冬胰島素餐前早18 IU、餐前中13 IU、晚餐前10 IU，地特胰島素14 IU，伏格列波糖0.2 mg，tid降糖，我院門診隨訪。1年前血糖控制不佳（具體數(shù)值不詳），無惡心嘔吐，無頭暈頭痛等不適，為求進(jìn)一步治療，擬“2型糖尿病伴血糖糖控制不佳，高血壓”收住入院。起病以來，患者神志清，精神可，胃納佳，睡眠安，大便黃軟，小便如上述，近1年消瘦5 kg。既往高血壓病史7年，收縮壓最高達(dá)190 mm Hg，舒張壓最高達(dá)110 mm Hg，口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，qd降壓，未監(jiān)測血壓?；颊哂酗嬀剖?0年，750 mL/d；吸煙史3年，12支/d；家族史無特殊。

體格檢查：神清，血壓140/88 mm Hg，身高169 cm，體重65 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.76 kg/m2。腰圍84 cm，臀圍89 cm，心肺腹查體未見異常，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動正常，兩下肢病理征（-）。

實驗室檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）9.4%。血脂四項：甘油三酯1.65 mmol/L，總膽固醇3.65 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.21 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.59 mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Aminotransfease，ALT）24 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）25 U/L；白蛋白39.1 g/L，估算腎小球濾過率（eGFR）77.1［mL/（min·1.73 m2）］。胰島功能檢查見表1。

表1 胰島功能檢查結(jié)果

輔助檢查：右下肢踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）1.07，左下肢ABI 0.99。下肢感覺神經(jīng)震動感覺閾值（VPT）檢查：＜15 v,患者深感感覺良好，發(fā)生神經(jīng)性潰瘍?yōu)榈惋L(fēng)險。糖尿病神經(jīng)功能缺損：DSPN，疑似存在周圍神經(jīng)病變。眼底拍照，左右眼底見黃白色硬性滲出和出血斑，為糖尿病視網(wǎng)膜病變中度非增值期。心臟彩超示左房增大，左室舒張功能輕度減退。

入院診斷：2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；高血壓；動脈粥樣硬化，雙下肢動脈粥樣硬化，雙頸動脈硬化，冠脈鈣化；骨量減少。

2 診療經(jīng)過

入院后完善相關(guān)檢查，給予胰島素泵（賴脯胰島素）強(qiáng)化降糖，左氨氯地平片降壓，阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定班塊，羥苯磺酸鈣膠囊改善糖尿病視網(wǎng)膜病變等對癥支持治療。患者住院期間自我血糖監(jiān)測及降糖方案見表2。患者出院后繼續(xù)門冬胰島素30，早晚餐前各15 U注射，口服雙胍500 mg，tid，阿卡波糖50 mg,晚餐前服用。

3 案例點評

糖尿病的治療是志在長期的血糖穩(wěn)定和達(dá)標(biāo)，并不苛求每一個時間點的血糖處于正常。這也是新版中國2型糖尿病防治指南的要求［1］。隨著糖尿病病情的進(jìn)展，根據(jù)患者血糖、胰島功能、依從性來制定方案，一旦確定長遠(yuǎn)目標(biāo)，就應(yīng)該堅持不懈地靈活、細(xì)微調(diào)整用藥，本病例治療過程體現(xiàn)了“志遠(yuǎn)行近，行而不輟”的思想。

該患者病史10余年，平時癥狀并不突出，只是最近消瘦；治療未曾中斷，但未監(jiān)測血糖。最近一次入院的治療方案是“三短一長”，外加阿卡波糖，入院后改為胰島素泵，出院前改為門冬胰島素30 bid，外加阿卡波糖+二甲雙胍。該患者治療的成功經(jīng)驗與不足在于：

表2 住院期間血糖監(jiān)測結(jié)果及降糖方案 mmol/L

（1）使用胰島素準(zhǔn)時、準(zhǔn)確。大劑量胰島素療效不佳時需要反思。該患者使用門冬胰島素每日三次（18 IU、13 IU、10 IU）+地特胰島素，血糖依然控制不佳。胰島素用量達(dá)55 IU/d，尤其餐前達(dá)到18 IU，餐后血糖升幅達(dá)到10 mmol/L，這值得反思。是否患者真的體內(nèi)缺乏胰島素？從胰島素與C肽釋放試驗，發(fā)現(xiàn)患者的胰島功能尚可；因此，不需要再加量胰島素，而應(yīng)該調(diào)整胰島素種類，需改善胰島素抵抗（加用二甲雙胍）；（2）患者有空腹血糖高（8.3 mmol/L），從病史看，患者很少低血糖發(fā)生，應(yīng)該使用含有基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素的預(yù)混胰島素制劑；（3）門冬胰島素30減少了胰島素用量和注射次數(shù)。無論是餐時，還是基礎(chǔ)胰島素，都減少了胰島素用量；（4）突出依從性。門冬胰島素30要遠(yuǎn)比胰島素泵和“三短一長”方便。患者的職業(yè)是農(nóng)民，煙酒不戒，未經(jīng)常監(jiān)測血糖，多次注射未必能執(zhí)行正確。本次入院前在“三短一長”基礎(chǔ)上依然有高血糖，使用胰島素泵強(qiáng)化治療短期控糖，后期治療改用門冬胰島素30出院帶藥，加上降壓藥、降脂藥、羥苯磺酸鈣等聯(lián)用，患者的用藥頻次、種類還是偏多，需要控制用藥次數(shù)，使用門冬胰島素30從每日4次減少到每日2次，增加患者依從性；（5）不足之處：入院后發(fā)現(xiàn)清晨高血糖，應(yīng)該增加夜間2點血糖值，排除somogyi效應(yīng)；未囑咐患者戒煙、限酒、加強(qiáng)運(yùn)動?；颊甙l(fā)現(xiàn)微血管病變（眼底），但是忽略腎病篩查（尿白蛋白測定）；神經(jīng)病變也應(yīng)短期加用維生素B12治療。入院時血壓控制不佳（140/88 mm Hg），入院、出院時降壓藥并未調(diào)整，建議換用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

2020年1月頒布的美國糖尿病學(xué)會指南已經(jīng)將“改變生活管理”改為“促進(jìn)行為改變”［2］。突出患者為中心的思想，胰島素治療尤其需要患者配合。醫(yī)生結(jié)合患者的胰島素抵抗和胰島功能，而不是堆砌用量、選用多種胰島素制劑，應(yīng)該用易于接受的給藥方式，讓患者樂于用胰島素。這樣才能長期堅持治療，實現(xiàn)長期的血糖達(dá)標(biāo)。

志遠(yuǎn)行近，行而不輟。糖尿病的控糖是長期血糖達(dá)標(biāo)，預(yù)混胰島素可方便提供靈活的方案，但需細(xì)微調(diào)整，靈活拿捏，方能長期獲益。