吳昌旭，鞠曼，戢敏

1.平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院肛腸科，河南 平頂山 467000；2.聊城市人民醫(yī)院肛腸科，山東 聊城 252000；3.石家莊市中醫(yī)院肛腸科，石家莊 050051

陳舊性肛裂是肛腸外科常見疾病，臨床以非手術(shù)治療及手術(shù)治療為主，改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)能對內(nèi)括約肌病變位置進行切除，減輕肛管內(nèi)括約肌張力，達(dá)到治療效果。硝酸甘油軟膏屬于肛門局部用藥，能緩解括約肌痙攣導(dǎo)致的疼痛，同時還能改善肛周皮膚血供［1］。以上兩種治療方式在陳舊性肛裂的治療中均有應(yīng)用，但相關(guān)文獻以單獨用藥較多，聯(lián)合治療報道較少，本研究為探討硝酸甘油軟膏輔助改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療陳舊性肛裂的可行性，展開以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2017年11月—2019年11月期間收治于本院的80例陳舊性肛裂患者進行分組，以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男性19例，女性21例；年齡在19～58歲，平均（37.33±6.48）歲；病程3個月～10年，平均（5.21±2.41）年。對照組中男性20例，女性20例，年齡21～59（41.57±8.45）歲；病程6個月～12年，平均（5.50±1.59）年。兩組基礎(chǔ)資料（如性別、年齡、病程等）比較具有同質(zhì)性（P＞0.05），可用于研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均為II、III期肛裂［2］；能接受隨訪；均有出血、發(fā)緊、疼痛等癥狀；均經(jīng)過系統(tǒng)非手術(shù)治療，且經(jīng)非手術(shù)治療無效者；既往未經(jīng)手術(shù)治療；無心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管系統(tǒng)疾??；觀察組中對硝酸甘油禁忌者；對實驗用藥過敏者；合并其他類型肛腸疾病；直腸炎、直腸癌、肛管腫瘤及腸管結(jié)核性疾病；外傷、結(jié)核、梅毒等疾病引起的肛裂；妊娠、哺乳期婦女。（3）脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能有效配合治療；中途自行退出研究者；嚴(yán)重的不良事件。

1.3 研究方法所有患者入院后均予以相同的飲食指導(dǎo)、健康衛(wèi)生指導(dǎo)等，對照組患者接受改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，同時在術(shù)中向外括約肌方向切斷內(nèi)括約肌時個體化酌情評估切割范圍，盡量保留正常肌肉群，術(shù)后選用硝酸甘油軟膏（協(xié)和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100195，規(guī)格：0.2%），坐浴后戴手套將1.5 cm的膏體涂抹于手術(shù)處，每天兩次，連續(xù)用藥30 d，兩組患者均隨訪6個月。

1.4 觀察指標(biāo)在治療前、治療3 d、治療結(jié)束時評估患者便血癥狀積分、便秘癥狀積分，其中大便時無出血、大便時紙巾偶爾染血、排便時滴血且可自行停止、排便時噴射狀出血分別對應(yīng)計0分、2分、4分、6分；便秘癥狀中大便正常、輕度便秘、中度、重度便秘分別對應(yīng)0分、1分、2分、3分。排便疼痛參照WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級，即無疼痛（0級）、輕微疼痛（Ⅰ級）、中度疼痛（Ⅱ級）、重度疼痛（Ⅲ級）。統(tǒng)計隨訪期間復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈為相關(guān)癥狀全部消失，裂口完全愈合；顯效為便血、肛門發(fā)緊、周期性疼痛等癥狀明顯緩解，裂口較前顯著縮小，愈合至少一半；有效為癥狀緩解，裂口愈合接近一半；無效為患者自訴癥狀未見改善，體格檢查中裂口大小不見改變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，各類癥狀積分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述；療效、疼痛分級、復(fù)發(fā)率采用“%”表示，進行卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)均為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)癥狀評分比較治療前兩組便血癥狀及便秘癥狀評分基本相當(dāng)（P＞0.05）；治療后3 d及治療結(jié)束時，兩組便血癥狀評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后3 d兩組便秘癥狀積分與治療前比較無顯著差異（P＞0.05），但治療結(jié)束時便秘癥狀積分低于治療前（P＜0.05）。觀察組治療后3 d的兩種癥狀積分與對照組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但治療結(jié)束時所有積分均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組便血、便秘癥狀評分比較（±s，n=40） 分

表1 兩組便血、便秘癥狀評分比較（±s，n=40） 分

注：同組治療前比較，*P＜0.05；同時間點與對照組比較，△P＜0.05。

2.2 兩組療效比較觀察組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較（n=40） 例

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度及復(fù)發(fā)率比較觀察組術(shù)后疼痛程度明顯輕于對照組，且隨訪統(tǒng)計后的復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)率比較（n=40） 例

3 討論

肛裂是肛腸科常見的疾病之一，在疾病早期患者忽視治療或者誤治后可致使肛裂反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，逐漸發(fā)展為陳舊性肛裂。陳舊性肛裂患者因肛管皮膚處深達(dá)肌層的潰瘍，使患者在排便過程中、排便結(jié)束時出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛隨排便需求出現(xiàn)［4］，長期的周期性疼痛嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，不僅干擾患者正常排便，綜合作用下還可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。從解剖學(xué)角度出發(fā)，肛管后方組織受力較前方大，在便秘、炎癥、腹瀉等因素刺激下可進一步加大肛管后方的組織張力，逐漸形成肛裂［5］，因此陳舊性肛裂的重要治療手段之一即為解除肛管周遭括約肌的高張力，改善肛管后正中線的血液供應(yīng)。改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)的手術(shù)切口設(shè)計在肛管旁正中，避免傷口落于后正中位血管區(qū)造成的進一步缺血性損傷，在相當(dāng)于直視的條件下合理離斷內(nèi)括約肌，利于控制術(shù)后復(fù)發(fā)概率及大便失控的發(fā)生風(fēng)險，因此該術(shù)式廣泛應(yīng)用于陳舊性肛裂的治療。

任何疾病治療方案的擬定均從疾病病因出發(fā)，就陳舊性肛裂病因而言，緩解肛門內(nèi)括約肌張力是治療重點，本研究結(jié)果顯示雖然改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)能在一定程度上改善相關(guān)癥狀、治愈該病或使得病情好轉(zhuǎn)，但與觀察組比較仍處于劣勢，表明在陳舊性肛裂的治療中采用兩種療法結(jié)合治療是有積極效果的。硝酸甘油軟膏是一種局部外用軟膏制劑，屬于有機硝酸甘油類藥物，該類藥物經(jīng)細(xì)胞代謝降解后可釋放一氧化氮（NO），而抑制肛門內(nèi)括約肌的神經(jīng)遞質(zhì)之一即為NO，改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)術(shù)后局部應(yīng)用硝酸甘油軟膏能擴張肛管小動脈，增加肛管周圍皮膚血流供應(yīng)［6,7］，改善局部缺血情況；同時因聯(lián)合用藥原因，改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)術(shù)中僅撕裂纖維化的內(nèi)括約肌，最大程度上保護了正常內(nèi)括約肌肌肉群，利用藥物化學(xué)性質(zhì)改善未病變內(nèi)括約肌痙攣程度，從而降低最大肛管靜息壓，加快術(shù)后裂口的愈合?！氨?”中，在治療結(jié)束時兩組患者便血、便秘癥狀積分評估結(jié)果顯示觀察組較對照組更有優(yōu)勢，結(jié)合“表2”、“表3”提示在改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)后輔助應(yīng)用硝酸甘油軟膏可提高陳舊性肛裂的療效，有效松弛肛門內(nèi)括約肌，降低排便阻力，促進排便通暢，能更好的緩解便血、便秘、術(shù)后疼痛等癥狀，復(fù)發(fā)率得以控制，表明硝酸甘油軟膏輔助改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)既能使患者以手術(shù)形式直接解除病因，又能減小手術(shù)傷害程度。兩組患者在治療3 d后的便秘癥狀積分與治療前比較差異不明顯，筆者分析可能與術(shù)后肛周傷口疼痛有關(guān)；同時兩組治療3 d時的便血癥狀積分、便秘癥狀積分比較均無差異，可能與治療時間尚短有關(guān)。

綜上所述，陳舊性肛裂采用硝酸甘油軟膏輔助改良內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療是可行的，能有效緩解患者相關(guān)癥狀，降低疼痛程度，在控制復(fù)發(fā)率方面亦有優(yōu)勢。本實驗因時間、樣本量等條件限制不能進行有效量效關(guān)系觀察，此為本研究不足之處。