張雪莉 石志超 徐秋香 石鑒泉 韓玉芬 王 釗

(遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院婦科，遼寧 大連 116000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是婦科臨床中常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為多毛、痤瘡、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，甚至不孕，并隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)胰島素抵抗、高胰島素血癥或高脂血癥[1-6]。中醫(yī)藥治療PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)安全，副作用小，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)整下丘腦—垂體—卵巢軸的內(nèi)分泌功能[7-8]。2019-01—2019-10，我們采用補(bǔ)腎化濁方聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS腎虛痰濕證患者35例，并與炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療35例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)血清性激素、甘油三酯(TG)、空腹胰島素(FINS)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院婦科門診PCOS腎虛痰濕證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，年齡20～40歲，平均(29.4±3.5)歲；病程2～15年，平均(7.5±2.3)年；已婚已孕4例，已婚未孕6例，未婚未孕25例。對(duì)照組35例，年齡21～40歲，平均(29.6±3.6)歲；病程2～14年，平均(7.3±2.2)年；已婚已孕4例，已婚未孕6例，未婚未孕25例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003荷蘭鹿特丹PCOS會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素血癥臨床表現(xiàn)和(或)高雄激素血癥；③雙側(cè)卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 mL。上述3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，并排除其他致雄激素升高的病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素腫瘤等。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[11]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[12]辨證為腎虛痰濕證，主癥：①月經(jīng)后期；②腰膝痠軟。次癥：①月經(jīng)量少；②月經(jīng)色淡；③月經(jīng)質(zhì)??；④神疲倦?。虎蓊^暈耳鳴或耳聾；⑥性欲減退；⑦健忘；⑧胸悶痞滿；⑨口黏多痰；⑩頭身困重；多毛；痤瘡；大便溏薄。以上主癥必備，同時(shí)具備次癥4項(xiàng)或4項(xiàng)以上，結(jié)合舌胖大，有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)或沉滑，即可辨為腎虛痰濕證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～40歲；本研究通過(guò)遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)；患者自愿參加本研究，患者和家屬對(duì)本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎損害者；有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)疾病者；精神病患者；哺乳期女性；手術(shù)后患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予炔雌醇環(huán)丙孕酮片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100003)1片，自月經(jīng)周期第5 d開(kāi)始，每晚1次口服，連服21 d停藥，停藥3～7 d月經(jīng)來(lái)潮，于下次月經(jīng)來(lái)潮第5 d開(kāi)始下1個(gè)周期用藥。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎化濁方治療。藥物組成：熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，墨旱蓮20 g，女貞子15 g，覆盆子6 g，黃精20 g，菟絲子15 g，生白術(shù)15 g，牛膝15 g，紅花6 g，丹參15 g，法半夏6 g，茯苓15 g，僵蠶10 g，生麥芽20 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。經(jīng)期停服中藥。

1.3.3 療程 2組均治療3個(gè)月經(jīng)周期。2組服藥期間忌酒及辛辣刺激性食物，保持心情舒暢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較2組治療前后血清性激素指標(biāo)[睪酮(T)、雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)/卵泡刺激素(FSH)]、TG及FINS水平。2組治療前后于月經(jīng)周期第3 d空腹抽取肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自索靈診斷醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司。

1.4.2 超聲檢查指標(biāo) 比較2組治療前后卵巢體積和卵泡數(shù)(直徑2～9 mm的卵泡)變化，于月經(jīng)干凈第3 d應(yīng)用GE L7彩超[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國(guó))有限公司]檢查。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 痊愈：中醫(yī)臨床癥狀消失，多囊卵巢消失，卵巢恢復(fù)正常大小，性激素水平正常；顯效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，卵巢體積減小但未至正常，小卵泡數(shù)減少但仍多于10個(gè)，性激素水平較前下降但未至正常；有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，卵巢體積減小但未至正常，或小卵泡數(shù)減少但仍多于10個(gè)，或性激素水平較前下降但未至正常；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀未見(jiàn)緩解，卵巢體積、多囊卵巢、性激素水平未見(jiàn)明顯改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后血清T、LH/FSH、E2水平比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清T、LH/FSH、E2水平比較

由表2可見(jiàn)，治療后治療組T、LH/FSH水平均較本組治療前降低(P<0.05)，E2水平升高(P<0.05)，且治療后治療組T、LH/FSH水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后T、LH/FSH及E2水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。

2.3 2組治療前后TG、FINS水平比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后TG、FINS水平比較

由表3可見(jiàn)，治療后治療組TG、FINS水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后TG、FINS水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。

2.4 2組治療前后卵巢體積和卵泡數(shù)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后卵巢體積和卵泡數(shù)比較

由表4可見(jiàn)，治療后治療組雙側(cè)卵巢體積均較本組治療前減小(P<0.05)，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)均降低(P<0.05)，且治療后治療組雙側(cè)卵巢體積均小于對(duì)照組(P<0.05)，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后雙側(cè)卵巢體積及卵泡數(shù)均無(wú)明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

PCOS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與環(huán)境因素和某些遺傳基因有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制為下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)高雄激素血癥及持續(xù)無(wú)排卵的惡性循環(huán)，部分患者存在胰島素抵抗和高胰島素血癥。目前普遍認(rèn)為PCOS的病理過(guò)程多見(jiàn)雄激素過(guò)多、胰島素過(guò)多、雌激素低、LH/FSH比值高。西醫(yī)治療PCOS尚無(wú)理想的治療方案，主要是對(duì)癥治療，常用的藥物如炔雌醇環(huán)丙孕酮片、二甲雙胍片、氯米芬片等，單純應(yīng)用西藥治療，不僅療效差，副作用大，而且長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致卵巢對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性，使自身內(nèi)分泌功能逐漸降低。而手術(shù)治療容易引起盆腔粘連而繼發(fā)不孕，且手術(shù)可能會(huì)損傷卵巢皮質(zhì)的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致卵巢萎縮，出現(xiàn)卵巢早衰。

PCOS屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“陰雄”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇[13-14]。普遍認(rèn)為，腎、肝、脾三臟功能共同影響PCOS，腎虛稟賦素弱，先天不足，腎氣虧虛，精血虧虛，沖任不足；氣滯血瘀，七情所傷，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈受阻，沖任壅塞；肥人之體，痰濕壅盛或腎虛不化，脾虛不運(yùn)，以致痰濕留滯，壅塞胞宮，經(jīng)絡(luò)受阻[15-17]。

石志超教授早在上世紀(jì)80年代就對(duì)PCOS進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床研究[18]。本課題組繼承、發(fā)揚(yáng)石志超教授的學(xué)術(shù)思想，基于“脂濁”理論[19]認(rèn)為，腎氣虧虛為PCOS發(fā)病的根本，痰濁阻滯胞宮為標(biāo)，其病位主要在胞宮，與脾、腎相關(guān)。因“經(jīng)水出諸腎”，腎主生殖，腎虛氣化失調(diào)，津液在下聚濕成痰；脾為氣血生化之源，脾之生化賴腎陽(yáng)之溫煦，若脾虛血少，或脾虛聚濕成痰，可致胞宮失于溫養(yǎng)或胞脈受阻，瘀久可致濁毒。加之飲食不節(jié)，如嗜食肥甘厚味辛辣之品、亂用補(bǔ)品、經(jīng)常熬夜、長(zhǎng)期汗蒸、環(huán)境污染、工作學(xué)習(xí)壓力大、缺乏鍛煉等原因，導(dǎo)致精血虧虛，熱灼津傷，煉液成痰，痰瘀脂濁互結(jié)于胞宮胞絡(luò)，而致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、影響排卵、不孕。治當(dāng)從“腎虛脂濁”入手，以補(bǔ)腎化濁為法。補(bǔ)腎化濁方中覆盆子、女貞子、墨旱蓮、菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)精，治療腎虛；當(dāng)歸、生地黃補(bǔ)血和血，養(yǎng)陰生津，補(bǔ)益精血；丹參、牛膝、紅花補(bǔ)血活血化瘀，補(bǔ)肝腎，促進(jìn)氣血運(yùn)行；黃精、生白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，補(bǔ)腎填精；僵蠶、半夏祛痰化濁散結(jié)；麥芽疏暢肝脈，并助藥物消化吸收；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎生精、活血化瘀、祛痰化濁之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，覆盆子具有類雌激素樣作用，覆盆子水提取液可改善下丘腦—垂體—性腺軸功能，促進(jìn)排卵，升高E2水平[20-21]；女貞子中有雌激素樣物質(zhì)，可升高E2水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育，女貞子、墨旱蓮具有降血脂和免疫調(diào)節(jié)作用[22-24]；菟絲子能夠增強(qiáng)垂體對(duì)促黃體生成激素釋放激素的反應(yīng)性及卵巢對(duì)LH的反應(yīng)性，以改善下丘腦—垂體—卵巢軸調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)排卵[25-26]；當(dāng)歸有效成分阿魏酸可降低TG，當(dāng)歸多糖能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[27-28]；僵蠶走竄之力較強(qiáng)，同時(shí)具有解毒作用，能治療痰濁瘀阻胞宮日久所致的濁毒，降血脂，使患者卵巢體積縮小，卵巢包膜的厚度變薄[19，29]。

下丘腦—垂體—腎上腺軸和下丘腦—垂體—卵巢軸分泌功能的紊亂會(huì)導(dǎo)致LH和FSH失衡，LH普遍升高。過(guò)高的LH可抑制FSH的功能，使卵巢多囊樣改變，并可促使卵泡細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的T，阻礙優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，使卵泡生長(zhǎng)停滯，甚至閉鎖[30]。高TG和胰島素抵抗亦可導(dǎo)致機(jī)體代償性增加胰島素的分泌，較高的胰島素水平不但可以導(dǎo)致高胰島素血癥，還可增加雄激素的水平[31]，不利于PCOS患者的受孕。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后T、LH/FSH、TG、FINS水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，E2高于對(duì)照組(P<0.05)。提示補(bǔ)腎化濁湯聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片可調(diào)節(jié)PCOS患者性激素水平，改善高血脂及高胰島素狀態(tài)。此外，治療組治療后雙側(cè)卵巢體積小于對(duì)照組(P<0.05)，卵泡數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。提示補(bǔ)腎化濁湯聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片可改善PCOS患者卵巢形態(tài)，促進(jìn)排卵。

綜上所述，本研究結(jié)合現(xiàn)代人的生活、飲食習(xí)慣，基于“脂濁”理論，運(yùn)用補(bǔ)腎化濁療法，采用補(bǔ)腎化濁湯聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療PCOS腎虛痰濕證療效顯著，可明顯降低患者T和LH/FSH水平，提高E2，降低TG、FINS，減少卵泡數(shù)，減小卵巢體積，從而改善排卵，降低不孕風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的優(yōu)勢(shì)，為PCOS的臨床治療提供新的思路，有一定的臨床推廣價(jià)值。