李 倩 郝 麗 周革霞 王悅芬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是由于多種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，最終導(dǎo)致腎臟萎縮，無法維持正常生理功能的一種疾病，是慢性腎臟病的最終結(jié)局[1]。近年來，CRF發(fā)病呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，且其具有病程長、致死率高、疾病負(fù)擔(dān)較重等特點(diǎn)，對患者的生命安全及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重危害[2-3]。有研究表明，結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸可提升CRF患者的生活質(zhì)量，延緩其病情進(jìn)展，是中早期CRF患者的有效治療方法[4-5]。為進(jìn)一步提高臨床療效，我們不斷改進(jìn)優(yōu)化治療細(xì)節(jié)，以改良結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療，CRF 50例，并與常規(guī)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-11—2018-12我院腎病科收治的100例CRF住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男27例，女23例；年齡21～65歲，平均(54.54±11.73)歲；病程0.5～7.5年，平均(3.53±1.42)年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病10例，其他9例。對照組50例，男29例，女21例；年齡18～63歲，平均(53.96±9.25)歲；病程0.5～6年，平均(3.36±1.59)年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病11例，其他7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照美國腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)工作組制訂的CRF診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲，CRF分期為3～4期；患者知情同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性腎衰竭患者；出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭，需要進(jìn)行透析或腎移植治療者；合并有嚴(yán)重心、肺、胃腸道系統(tǒng)疾??；患有嚴(yán)重精神性疾病，無法正常溝通者；依從性差，無法按時(shí)、規(guī)律進(jìn)行治療者。

1.3 治療方法 2組患者均積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格控制血糖、血壓及感染情況，改善患者貧血狀況，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療。

1.3.1 對照組 采用常規(guī)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療。①中藥灌腸劑：熟大黃15 g，煅牡蠣30 g，黃芪30 g，水煎濃縮至100 mL備用。②結(jié)腸透析機(jī)準(zhǔn)備：采用北京智立醫(yī)學(xué)技術(shù)股份有限公司IMS-100A型結(jié)腸途徑治療機(jī)，透析液A液(主要成分為氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂、冰醋酸等)300 mL，B液(主要成分氯化鈉、碳酸氫鈉等)349 mL，加水10 000 mL，透析液溫度設(shè)置38～39 ℃。③患者透析前準(zhǔn)備：患者取常規(guī)左側(cè)臥位，直腸指檢確認(rèn)無禁忌，石蠟油棉球潤滑粗探頭頂部及肛門，粗探頭插入肛門約6～7 cm，連接進(jìn)水口和排水口。④結(jié)腸透析清洗：每個(gè)循環(huán)注液30 s，停歇20 s，注液過程中緩慢、輕柔地推動(dòng)注液管至結(jié)腸深部50 cm左右，多個(gè)循環(huán)反復(fù)清洗至排出液體清亮，約30 min。⑤中藥保留灌腸：結(jié)腸透析結(jié)束后，取出粗探頭，斷開注液管，連接50 mL注射器，緩慢注入100 mL中藥灌腸劑，拔出注液管予以保留。隔日1次。在治療過程中，隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，詢問患者有無不適癥狀，如果患者有頭暈、心悸、腹痛、血性液體流出等情況，需立刻停止操作。

患者治療期間給予相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)。①飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情，指導(dǎo)患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6～0.8 g/(d·kg)。②心理指導(dǎo)：仔細(xì)聆聽患者主訴，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，避免產(chǎn)生不良情緒。③發(fā)放《結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸健康宣教手冊》，內(nèi)容包括：腎臟結(jié)構(gòu)與功能、慢性腎臟病常見的臨床癥狀、結(jié)腸透析原理、中藥保留灌腸的注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，分次分章節(jié)進(jìn)行宣教。④建立患者治療檔案冊，內(nèi)容包括：患者一般信息資料、基本生命體征、臨床癥狀評分表、主觀不適癥狀評分表以及生化指標(biāo)記錄表等，用于記錄患者每次就診的治療措施、臨床癥狀與檢查指標(biāo)等情況，便于患者日后復(fù)診。

1.3.2 治療組 采用改良式結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療。整體上的中藥灌腸用藥、結(jié)腸透析的操作方法與步驟、健康指導(dǎo)等內(nèi)容與對照組大致相同，部分細(xì)節(jié)做優(yōu)化改良，具體改良部分如下：①治療過程中根據(jù)中醫(yī)五行音樂療法選曲作為背景音樂進(jìn)行播放。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎在音為羽，故從中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版的《中國傳統(tǒng)五行音樂(正調(diào)式)》中選擇羽調(diào)式樂曲，如《梅花三弄》《梁?！贰抖吃隆返茸鳛楸尘耙魳凡シ臶8]。②患者由常規(guī)左側(cè)臥位，改為頭低臀高左側(cè)臥位，即床頭降低10 cm，床尾抬高15 cm。③結(jié)腸透析清洗階段在注液過程中逆時(shí)針按摩患者腹部，以促進(jìn)透析液到達(dá)結(jié)腸深部，排液時(shí)順時(shí)針按摩腹部，利于透析液排空。④在注入中藥灌腸劑后采取全結(jié)腸體位，即按照左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位、膝胸臥位順序各15 min。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，包括惡心嘔吐、食少納呆、少氣乏力及腰膝痠軟，均按無、輕、中、重分別評為0、1、2、3分，評分越高表示中醫(yī)癥狀越明顯。比較2組治療前后腎功能指標(biāo)血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及尿酸(UA)水平變化情況。比較2組治療4、8周后主觀不適感受評分情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，包括腹脹、腹痛及肛門墜脹，按照無、輕、中、重的程度分別評為0、1、2、3分，評分越高表示主觀不適感受越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化比較 分，

由表1可見，2組治療后中醫(yī)癥狀惡心嘔吐、食少納呆、少氣乏力及腰膝痠軟評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀惡心嘔吐、食少納呆、少氣乏力及腰膝痠軟評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評分均低于對照組。

2.2 2組治療前后血清BUN、Cr及UA水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血清BUN、Cr及UA水平變化比較

由表2可見，2組治療后BUN、Cr及UA水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低，但2組治療后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療4、8周后主觀不適感受評分情況比較 見表3。

表3 2組治療4、8周后主觀不適感受評分情況比較 分，

由表3可見，2組治療4周后腹脹、腹痛及肛門墜脹評分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療8周后腹脹、腹痛及肛門墜脹評分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

3 討 論

正常情況下人體的代謝產(chǎn)物及毒素主要是經(jīng)過尿液、腸道、皮膚及呼吸等途徑排泄，其中尿液及腸道承擔(dān)了絕大多數(shù)的排泄任務(wù)。BUN是蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，Cr是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，UA是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，三者主要是通過腎臟從尿液排出體外，但當(dāng)發(fā)生CRF時(shí)，腸道的排毒功能也會(huì)代償性增加[9-10]。

CRF屬中醫(yī)學(xué)關(guān)格、癃閉、腎風(fēng)、虛勞等范疇，其疾病遷延日久，終致脾腎不足，瘀血濁毒內(nèi)蘊(yùn)，故病機(jī)以正虛邪實(shí)為主。傳統(tǒng)中醫(yī)對CRF的治療多以活血、化瘀、解毒、利尿、降濁為組方，辨證加減口服中藥湯劑為主，但隨著中醫(yī)對本病認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中藥水煎劑保留灌腸給藥，也可通過結(jié)腸黏膜的通透性進(jìn)行腸道排毒，改善患者癥狀，提高療效[11-13]?！端貑枴の迮K別論》有言：“魄門亦為五臟使?！蔽覀儾⒏鶕?jù)“六腑以通為用”的原則，采用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF。中藥灌腸劑方中大黃瀉熱通便，解毒利濕，通調(diào)大腸腑氣；黃芪健脾利濕，益氣扶正，固衛(wèi)機(jī)體正氣；煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀，患者病久體虛，可防大黃瀉下太過。研究表明，腸道具有吸收面積大、血流量大的特點(diǎn)，且具有半透膜性質(zhì)，通過中藥保留灌腸治療，充分利用結(jié)腸黏膜的半滲透特點(diǎn)，使藥液與腸黏膜組織毛細(xì)血管間進(jìn)行彌散、滲透及交換，擴(kuò)大了藥液與腸腔的濾過面積，藥物的吸收速度及程度均優(yōu)于口服給藥，且可減少藥物對胃的刺激，減輕患者口服給藥后的不適癥狀，更易被患者接受[14-16]。

隨著現(xiàn)代“以人為本”醫(yī)療理念實(shí)施和推廣，在提高臨床治療效果的同時(shí)也越來越注重患者治療過程中的體驗(yàn)[17-18]。我們對結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF的過程不斷優(yōu)化，以提高患者的治療感受，在完善健康教育指導(dǎo)的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)整體觀念，在治療時(shí)播放背景音樂可分散患者注意力，改善緊張情緒，一定程度上降低了主觀不適感受；采用頭低臀高左側(cè)臥位，利用重力作用，有利于透析液到達(dá)結(jié)腸深部，且透析液不易流出，有利于藥液保留；在結(jié)腸透析清洗過程中，配合腹部按摩，可以減輕患者腹部不適感適，提高結(jié)腸清洗效果，促進(jìn)結(jié)腸中排泄物及毒素的排出；中藥保留灌腸階段采用全結(jié)腸體位，可使中藥藥液更充分地與結(jié)腸黏膜接觸，促進(jìn)藥物吸收，增強(qiáng)療效。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清BUN、Cr及UA水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療后治療組中醫(yī)癥狀惡心嘔吐、食少納呆、少氣乏力及腰膝痠軟評分均明顯低于對照組(P<0.05)，治療8周后治療組主觀不適感受腹脹、腹痛及肛門墜脹評分均低于對照組(P<0.05)。提示改良結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療CRF臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)臨床癥狀，降低BUN、Cr及UA水平，緩解治療期間的主觀不適感受，值得臨床推廣應(yīng)用。