葛小棟 李小海 崔娟娟 張?jiān)骆?李 玲 白 錦

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

痔瘡是由于肛門或直腸下段靜脈曲張腫脹所引起，根據(jù)發(fā)生部位可分為內(nèi)痔和外痔2種類型，是肛腸科的常見(jiàn)病[1]。混合痔就是同時(shí)患有內(nèi)痔和外痔者，其臨床主要表現(xiàn)為便血、肛門瘙癢、腫脹、疼痛、便秘等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及健康[2]。目前，手術(shù)是治療混合痔最常見(jiàn)且最有效的治療手段，但術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術(shù)后出血、疼痛、大便失禁，其中術(shù)后出血是其最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥[3]。2017-06—2019-06，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合十灰散加減治療混合痔術(shù)后出血60例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院肛腸科行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療的術(shù)后住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男39例，女21例；年齡18～68歲，平均(47.89±10.67)歲；病程1～6年，平均(3.34±1.46)年；混合痔分期[4]：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。對(duì)照組60例，男40例，女20例；年齡20～70歲，平均(46.12±12.29)歲；病程1～7年，平均(3.21±1.05)年；混合痔分期[4]：Ⅱ期35例，Ⅲ期25例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《痔臨床診治指南(2006版)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲，術(shù)后并發(fā)有出血者，日出血量≤500 mL；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腸道息肉、腫瘤、直腸孤立性潰瘍或肛周膿腫者；合并各類傳染病，如艾滋病、肺結(jié)核、梅毒者；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。出血量較少者，及時(shí)通過(guò)肛門鏡查找出血點(diǎn)，對(duì)出血部位進(jìn)行結(jié)扎止血，增加引流管對(duì)肛門至直腸內(nèi)的淤血滲液進(jìn)行引流，并在出血部分覆蓋止血紗布敷料；如通過(guò)直腸鏡未能明確出血點(diǎn)，則通過(guò)肌肉注射或靜脈滴注止血藥物，出血量較多時(shí)，可采用三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血[6]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合十灰散加減治療。藥物組成：大薊12 g，小薊12 g，側(cè)柏葉12 g，荷葉12 g，白茅根12 g，茜草12 g，大黃12 g，梔子12 g，牡丹皮12 g，棕櫚12 g，上述各類藥材燒灰存性，研磨成粉，用紙包裹后在碗蓋上放置一夜以去火毒，使用時(shí)取上述藥灰15 g、三七粉9 g、白藕汁或蘿卜汁250 mL，充分混合均勻后服用，每日2次，早、晚飯后各服用1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組術(shù)后3、5、7 d出血癥狀積分變化情況，參照《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中相關(guān)內(nèi)容，按照出血癥狀分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，分別評(píng)為0、2、4、6分，評(píng)分越高說(shuō)明出血癥狀越明顯。比較2組術(shù)后出現(xiàn)出血到無(wú)出血期間的出血情況及凝血功能變化情況，出血情況指標(biāo)包括出血時(shí)間及平均每日出血量，凝血功能指標(biāo)包括凝血指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)。2組治療期間均進(jìn)行安全性監(jiān)測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的出血癥狀變化情況評(píng)價(jià)療效。顯效：基本無(wú)出血或者輕微出血，出血癥狀為Ⅰ度及Ⅱ度的人數(shù)≥80%，并且無(wú)Ⅳ度出血者；有效：有少量輕微出血，出血癥狀為Ⅰ度及Ⅱ度的人數(shù)≥60%，<80%，且無(wú)Ⅳ度出血者；無(wú)效：出血明顯，大量出血需手術(shù)治療，出血癥狀為Ⅲ度的人數(shù)>40%，或發(fā)生Ⅳ度出血者[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后3、5、7 d的療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后3、5、7 d的療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組術(shù)后3 d總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后5、7 d總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后5、7 d療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組術(shù)后3、5、7 d出血癥狀積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后3、5、7 d出血癥狀積分比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組術(shù)后3 d出血癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組術(shù)后5、7 d出血癥狀積分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后5、7 d出血癥狀積分均低于對(duì)照組。

2.3 2組術(shù)后出血情況及凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后出血情況及凝血功能指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn)，2組術(shù)后出血時(shí)間、平均每日出血量、INR及PT比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組術(shù)后出血時(shí)間短于對(duì)照組，平均每日出血量少于對(duì)照組，INR及PT低于對(duì)照組。

2.4 2組治療期間安全性監(jiān)測(cè)情況 治療60例，出現(xiàn)頭暈2例，輕度惡心嘔吐1例，低血壓1例。對(duì)照組60例，出現(xiàn)頭暈3例，心悸1例，低血壓2例。考慮頭暈、低血壓、心悸均與術(shù)后出血，血容量減少引起血液有效循環(huán)下降及組織灌注不足有關(guān)，輕度惡心嘔吐與術(shù)后胃腸道應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，均與所用藥物無(wú)關(guān)，予對(duì)癥治療后消失。

3 討 論

目前，混合痔的確切發(fā)病原因尚不清楚，衰老、肥胖、慢性便秘、腹瀉、懷孕、過(guò)度勞累等都是其誘發(fā)因素[6-7]。手術(shù)是混合痔的首選治療方法，但由于肛周特殊的生理組織結(jié)構(gòu)和生理功能，一般術(shù)后傷口均為開(kāi)放式，這也導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后出血就是最常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，容易造成大出血，甚至發(fā)生出血性休克[8-9]。引起混合痔術(shù)后出血一般有以下幾個(gè)因素：①手術(shù)過(guò)程中麻醉不全，患者未能得到充分?jǐn)U肛，從而縮小手術(shù)視野，術(shù)中的出血點(diǎn)無(wú)法完全暴露而被忽略；②術(shù)后患者抵抗力下降，直腸內(nèi)細(xì)菌繁殖速度增快，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，容易引起術(shù)區(qū)發(fā)生感染而造成濕性壞死，腸壁組織破壞，最終導(dǎo)致出血；③由于術(shù)中出血量的增加，凝血因子的消耗也隨之增加，導(dǎo)致術(shù)后大部分患者伴有凝血功能低下情況，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，術(shù)后大便干結(jié)、排便用力過(guò)度、過(guò)早進(jìn)行活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)、久坐久蹲、進(jìn)食辛辣之物均能引起痔術(shù)后出血[10-12]。通過(guò)檢測(cè)患者術(shù)后凝血指標(biāo)INR、PT、APTT及FIB水平變化，可以根據(jù)結(jié)果評(píng)估患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)加以預(yù)防及處理[13]。

混合痔術(shù)后出血屬中醫(yī)便血、腸風(fēng)等范疇，認(rèn)為其是由于脾胃濕熱，下注蘊(yùn)結(jié)于腸道，灼傷腸絡(luò)，迫血妄行，加之術(shù)中銳器所傷，血脈損傷，最終引起術(shù)后出血。治宜清熱利濕，涼血止血，活血化瘀。十灰散出自元·葛可久的《十藥神書》，屬于涼血止血?jiǎng)浦我蜓獰崞妊兴碌纳喜砍鲅?，我們臨床中在原方的基礎(chǔ)上加用三七粉，以增強(qiáng)其化瘀止血之功效，用于因濕熱下注所引起的下部出血，同樣收到較好的止血效果。方中大薊、小薊味甘、苦，性涼，止血甚奇，可用于初期之血癥，與側(cè)柏葉、茜草、白茅根、荷葉合用，共奏涼血止血之功效，且能祛瘀；大黃導(dǎo)熱下行，梔子清瀉火熱，兩者相配伍，如清·唐容川《血證論》所言“山梔之清，大黃之降，火清氣降，而血自寧”，熱去火消則血自停；牡丹皮有涼血散瘀之功，使血熱清而不妄行，血止而不留瘀；棕櫚收澀止血。明·武之望《濟(jì)陰綱目》有言“血見(jiàn)黑則止”，故將以上諸藥均炮制為炭存性，以加強(qiáng)收斂止血之效，最后加上具有止血散瘀功效之三七粉服用，共奏涼血止血、清熱利濕、活血化瘀之功。

本研究結(jié)果表明，治療組術(shù)后5、7 d療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，出血癥狀積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后出血時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，平均每日出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，INR及PT水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示十灰散加減治療混合痔術(shù)后出血臨床療效確切，可明顯縮短術(shù)后出血時(shí)間，減少出血量，提高患者凝血功能，提高臨床療效，且安全可靠，值得臨床推廣運(yùn)用。