葛 談 張凱熠 商 越 陳 波 朱 軼 張小鐵

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院治未病科，上海 201399)

肱骨外上髁炎亦稱網(wǎng)球肘，是一種慢性損傷引起的以肘外側(cè)部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的勞損性疾病[1]，好發(fā)于網(wǎng)球運動員、瓦匠、紡織工等以手部工作勞動為主的人群。其發(fā)病機制尚未明確，治療也無統(tǒng)一標準，目前主要分為手術(shù)及保守治療2種，除頑固性肱骨外上髁炎外，多數(shù)患者經(jīng)保守治療能獲得較好的療效。保守治療大致可分為藥物治療、物理治療、運動療法及針灸療法等，2種或以上保守治療聯(lián)用療效明顯[2-4]。本研究采用圍刺法配合中醫(yī)定向透藥治療氣血虧虛型肱骨外上髁炎50例，并與中醫(yī)定向透藥治療50例對照，觀察對Mayo肘關節(jié)功能評分(MEPS)、疼痛數(shù)字評分(NRS)、現(xiàn)有疼痛強度(PPI)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-01—2019-12上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院治未病科(78例)和上海市第六人民醫(yī)院東院針推傷科(22例)門診100例肱骨外上髁炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男26例，女24例；年齡24～66歲，平均(44.86±11.402)歲；病程1～9個月，平均(4.70±2.082)個月；左肘8例，右肘42例。對照組50例，男24例，女26例；年齡22～68歲，平均(43.70±11.121)歲；病程1～8個月，平均(4.64±1.575)個月；左肘10例,右肘40例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中肱骨外上髁炎的診斷標準：有肘部損傷史，發(fā)病與職業(yè)相關，網(wǎng)球運動員、家庭主婦及木瓦匠多發(fā)；有前臂伸肌的慢性牽拉損傷史；肘外側(cè)痛，前臂旋前或旋后時疼痛加重，嚴重時可出現(xiàn)短暫“失力”，皮膚一般無異常；Mills征陽性；肘部X線攝片一般無明顯改變；肱骨外上髁、肱橈關節(jié)間隙有明顯壓痛，疼痛可向前臂放射。中醫(yī)辨證參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[6]氣血虧虛證的辨證標準：起病時間較長，肘部痠痛反復發(fā)作，提物無力，肘外側(cè)壓痛，喜按喜揉，伴少氣懶言，面色蒼白。舌淡，苔白，脈沉細。。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷及辨證標準；年齡在20～69歲之間；治療前未使用其他治療方法；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 患肘處有皮損、感染或嚴重關節(jié)畸形者；合并有肝、腎、心功能不全，骨或關節(jié)軟組織腫瘤等慢性疾病，或肺結(jié)核、肝炎等傳染?。蝗焉锲?、哺乳期患者；其他因素導致的繼發(fā)性肘關節(jié)炎，如關節(jié)軟骨代謝病、內(nèi)分泌代謝紊亂等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予中醫(yī)定向透藥治療。采用南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司生產(chǎn)的NPD-4AS型中醫(yī)定向透藥治療儀治療。透藥液藥物組成：黃芪15 g，桂枝6 g，紅花9 g，透骨草15 g，伸筋草10 g,制川烏10 g，制草烏15 g，大血藤15 g(上?？禈蛑兴庯嬈邢薰?。將上述藥物加水400 mL，煎煮30 min，去渣備用。將浸有透藥液的電極保濕片置于肘部阿是穴，刺激強度以患者耐受為度，最大強度不超過18 mA，每次治療20 min。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加圍刺阿是穴治療。即中醫(yī)定向透藥治療后，患者取坐位或仰臥位，屈患肘呈90 °，于肱骨外上髁附近尋找阿是穴，75%酒精棉球消毒局部皮膚后，取0.35 mm×40 mm針灸針，以阿是穴為圓心、5 mm為半徑取圓上等距6點為進針點，向阿是穴方向30～60 °斜刺入皮膚，進針5～15 mm，得氣后留針20 min。

1.3.3 療程 2組均隔日1次，3次為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 MEPS 包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日?；顒?部分。疼痛分為無痛、輕度、中度、重度4級，分別記45、30、15、0分；運動功能按運動弧度>100 °、50 °～100 °、<50 °分為3級，分別記20、15、5分；穩(wěn)定性分為穩(wěn)定、中度不穩(wěn)、明顯不穩(wěn)，分別記10、5、0分；日?；顒影ㄊ犷^、吃飯、個人衛(wèi)生、穿襯衣、穿鞋，分別記5分?？偡肿畹?分，最高100分，評分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差[7]。

1.4.2 NRS 將疼痛程度由無痛到劇痛分為11個等級，記0～10分，分數(shù)與疼痛程度呈正比[8]。

1.4.3 PPI 采用6分法，將疼痛分為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈痛、難以忍受的痛6個強度，分別記0、1、2、3、4、5分[9]。

1.5 療效標準 治愈：疼痛及壓痛消失，持物無疼痛，活動自如；顯效：疼痛消失，壓痛明顯改善，肘部功能改善；有效：疼痛、壓痛輕微改善，肘部活動稍不便；無效：疼痛、壓痛無明顯改善，肘部活動不利[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后MEPS比較 見表1。

表1 2組治療前后MEPS比較 分，

由表1可見，治療后2組MEPS疼痛、運動功能、日?；顒?個單項分及總分均較本組治療前升高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見，治療組總有效率優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后NRS比較 見表3。

表3 2組治療前后NRS比較 分，

由表3可見，治療后2組NRS均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后PPI評分比較 見表4。

表4 2組治療前后PPI評分比較 分，

由表4可見，治療后2組PPI評分均較本組治療前降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

肱骨外上髁炎主要表現(xiàn)為肘部外側(cè)的局限性、持續(xù)性、漸進性發(fā)展疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)生機制可能是前臂伸肌因反復過度牽拉、磨損而形成的局部無菌性炎癥，或是腕部伸肌腱的病變，局部反應包括粘連、滲出、水腫、充血等[10]。根據(jù)臨床癥狀及體征診斷，可通過MRI、紅外熱像儀或激光多普勒血流儀輔助診斷[11]。

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)學“肘勞”范疇，病因病機為氣血虛弱，血不榮筋，筋失濡養(yǎng)，不榮則痛；又因外力、外傷、勞損或風寒濕邪，導致氣血瘀滯，積聚凝結(jié)，筋絡粘連，拘攣作痛。故治療原則應為補氣活血，通絡止痛。圍刺法是《靈樞·官針》中所提到的十二刺法之一的“揚刺”的發(fā)展演變，“揚刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之”。揚刺共5針，均為淺刺，第一針刺入病變處，再以四針從其周圍刺入，用以治療“寒氣之博大者”即寒氣淺而面積大的痹病[12]。而圍刺法不拘泥于5針，有的甚則可用至10余針，以病變部位為中心，進行單層或多層的圍刺、淺刺。圍刺法通過增加病變部位的針刺刺激量，溝通皮部及絡脈經(jīng)氣，增強表里溝通，運行氣血，調(diào)節(jié)陰陽，疏利關節(jié)，通絡止痛[13-14]。本研究治療組施用阿是穴圍刺，阿是穴“以痛為腧”，一般在患處附近，以局部壓痛最明顯處或陽性反應點作為針刺點[15]。阿是穴作為特殊反應點，可以幫助診斷疾病。圍刺阿是穴可以疏通局部經(jīng)絡，促進氣血運行，松解粘連，滑利關節(jié)，改善局部經(jīng)絡不通或濡養(yǎng)不足的情況[16]。

中醫(yī)定向透藥治療是一種通過中頻技術(shù)及單向脈沖電場增強透藥液中藥物離子滲透作用的新型物理治療方法[17]。中醫(yī)定向透藥治療可以擴張血管，促進局部微循環(huán)，加速炎性反應物質(zhì)的代謝，同時刺激人體釋放有鎮(zhèn)痛作用的嗎啡樣物質(zhì)[18]。透藥液中黃芪甘溫補氣，桂枝溫經(jīng)通脈，兩者配伍，益氣和血，溫經(jīng)通絡；紅花、大血藤活血止痛；透骨草、伸筋草祛風除濕，舒筋活絡；制川烏、制草烏祛風除濕，溫經(jīng)止痛。中醫(yī)定向透藥無需經(jīng)胃腸道吸收起效，避免了藥物對胃腸道的刺激及有可能因藥物引起的肝腎功能損害等副作用，“定向”止痛，起效迅速[19]。

MEPS是評估肩關節(jié)疾患康復進程的常用量表。疼痛強度可以通過量化的方法進行評定，NRS是臨床上常用的單維度疼痛評價方法，準確度較高。PPI用以評定當時患者全身總的疼痛強度。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，且治療后治療組MEPS中疼痛、運動功能、日?；顒蛹翱偡指哂趯φ战M(P<0.05)，NRS、PPI評分低于對照組(P<0.05)。說明圍刺阿是穴聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療肱骨外上髁炎臨床療效優(yōu)于單純中醫(yī)定向透藥治療，能更好地緩解疼痛，改善肘關節(jié)運動功能。

綜上所述，圍刺阿是穴聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療肱骨外上髁炎，針藥結(jié)合，直接作用于患處，定向止痛，加強局部活血止痛的效果，起效迅速，且操作簡便，易于掌握，且無毒副作用，可臨床推廣應用。