成 雅 蔡嘉洛 廖 富 曹露萍 李曉屏

(湖南中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，湖南 長沙 410208)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)也稱過敏性鼻炎，是指機體受到特異性刺激產(chǎn)生的鼻腔黏膜的非感染性變應(yīng)性疾病，目前我國平均發(fā)病率為10%～25%[1]。本病臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性鼻塞、流清涕、打噴嚏等，長期遷延可導(dǎo)致鼻竇炎、支氣管哮喘等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學治療以抗炎、抗過敏、免疫治療為主[2]，可在短期內(nèi)一定程度上控制癥狀，但遠期療效欠佳，且長期使用糖皮質(zhì)激素會帶來相關(guān)不良反應(yīng)。AR屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，主因先天稟質(zhì)不足，外感風寒邪氣而成，在中醫(yī)的治法中，穴位貼敷因其無痛、安全已在臨床廣泛使用，相關(guān)研究也證明了其治療AR的確切療效[3-4]。2019-07—2019-09，我們采用不同貼敷藥物和貼敷時長治療肺氣虛寒型AR患者240例，觀察臨床療效及對臨床癥狀的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部240例均為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治未病中心門診AR患者，按照隨機數(shù)字表法分為3組。治療1組80例(后剔除5例)，男39例，女36例；年齡24～37歲，平均(35.21±11.17)歲；病程1～9年，平均(5.46±3.67)年。治療2組80例(后剔除6例)，男35例，女39例；年齡29～48歲，平均(38.13±8.91)歲；病程1～10年，平均(4.99±4.19)年。治療3組80例(后剔除6例)，男36例，女38例；年齡25～47歲，平均(36.07±10.22)歲；病程1～10年，平均(5.02±4.24)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[1]診斷標準：①常年性發(fā)病，具有打噴嚏(每次連續(xù)5個以上)，流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現(xiàn)，1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)積累超過6個月，1 d內(nèi)發(fā)病時間積累超過0.5 h；②病程至少1年。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)耳鼻喉科學》[5]：辨證為肺氣虛寒型，主要表現(xiàn)為惡風寒，易感，鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，鼻塞，倦怠懶言。舌淡紅，苔薄白，脈弱。

1.2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②3個月內(nèi)未接受任何治療；③年齡18～60歲，且能夠配合治療，如期接受回訪；④病程1年以上；⑤患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①合并鼻息肉、鼻中隔偏曲者或呼吸道感染者；②合并惡性腫瘤、心腦血管、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)等疾?。虎廴焉锲诩安溉槠谂?；④所選貼敷穴位處皮膚破損或瘢痕體質(zhì)者；

1.2.5 剔除標準 ①出現(xiàn)過敏、嚴重不良反應(yīng)或特殊生理變化不宜繼續(xù)治療；②病情急性發(fā)作接受其他治療者；③無法如期按照試驗方案完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療1組 予藥物組1治療。藥物組1組成：芥子(炒)、延胡索、細辛、甘遂、丁香、肉桂，藥物劑量比例為2∶2∶1∶1∶2∶2。將以上藥物分別研末后混合，用60%鮮姜汁調(diào)制成膏狀，套模制成直徑1 cm、厚度0.5 cm的藥餅，冰箱冷藏備用。取穴：大椎、肺俞(雙)、風門(雙)、天突、膻中、脾俞(雙)、腎俞(雙)。患者暴露所取穴位，將藥餅用5 cm×5 cm的特定膠布固定于穴位，敷貼時長4 h。

1.3.2 治療2組 予藥物組2治療。藥物組2在藥物組1的基礎(chǔ)上加入紫菀、白芷、麻黃、附子，藥物劑量比例為2∶2∶2∶1。取穴同治療1組，敷貼時長6 h。

1.3.3 治療3組 予藥物組2治療，取穴同治療1組，敷貼時長4 h。

1.3.4 療程及注意事項 3組均于2019-07-07開始進行貼敷治療，10 d治療1次，共治療6次。貼敷期間患者如出現(xiàn)明顯瘙癢、灼熱感可自行取下。貼敷后皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、小水皰、瘙癢屬于正常反應(yīng)。水皰較大者，局部皮膚消毒后，用無菌注射器將水皰內(nèi)液抽出，再用紫草膏等外涂；皮膚潰爛者外涂紅霉素軟膏、燙傷膏等；皮膚過敏可局部涂抹抗過敏藥物；如皮膚出現(xiàn)嚴重水皰、皮疹或瘙癢等不良反應(yīng)，立即停止貼敷并予以相應(yīng)對癥處理[6]。治療期間避免受涼，忌食辛辣刺激。治療結(jié)束后第4周計算有效率。

1.4 觀察指標

1.4.1 AR癥狀評分標準 3組治療前后對患者臨床癥狀進行評分[1]，評分標準見表1。

表1 AR癥狀評分標準

1.4.2 鼻部癥狀視覺模擬評分(VAS) 3組治療前后采用VAS評價鼻部癥狀[7]，制成10 cm標尺，0代表無癥狀，10代表癥狀極重，患者根據(jù)自身病情在標尺上選擇相應(yīng)數(shù)值。

1.4.3 安全性評價 記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如皮膚過敏、紅腫、潰破、水皰等情況。

1.5 療效標準 參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[8]，療效指數(shù)=(治療前癥狀評分-治療后癥狀評分)/治療前癥狀評分×100%。療效指數(shù)>65%為顯效；療效指數(shù)25%～65%為有效；療效指數(shù)<25%為無效。

2 結(jié) 果

2.1 3組療效比較 見表2。

表2 3組療效比較 例

由表2可見，治療2組與治療3組總有效率高于治療1組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療2組與治療3組間總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前后AR癥狀評分比較 見表3。

表3 3組治療前后AR癥狀評分比較 分，

由表3可見，治療后1、4周3組AR癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后1、4周治療2組、治療3組AR癥狀評分均低于治療1組(P<0.05)，治療2組與治療3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后鼻部癥狀VAS比較 見表4。

表4 3組治療前后鼻部癥狀VAS比較 分，

由表4可見，治療后1、4周3組鼻部癥狀VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后1、4周治療2組、治療3組鼻部癥狀VAS均低于治療1組(P<0.05)，治療2組與治療3組治療后1、4周鼻部癥狀VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 3組治療安全性比較 治療期間，治療1組75例，出現(xiàn)皮膚潮紅伴瘙癢2例，小水皰1例，不良反應(yīng)發(fā)生率4.00%；治療2組74例，出現(xiàn)小水皰3例，皮膚瘙癢1例，皮膚稍潰破1例，不良反應(yīng)發(fā)生率6.76%；治療3組74例，出現(xiàn)小水皰2例，皮膚潮紅伴瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.41%。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有不良反應(yīng)均為輕中度，水皰較小者未予特殊處理，稍大者予局部消毒處理后刺破，紫草膏外用后好轉(zhuǎn)。其余不良反應(yīng)患者未予處理，自行好轉(zhuǎn)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，AR是基因及環(huán)境等復(fù)合因素作用導(dǎo)致的鼻黏膜非感染性炎性疾病，吸入性變應(yīng)原為主要誘導(dǎo)因素，如螨、粉塵、真菌，在特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后，體內(nèi)免疫球蛋白E(IgE)等特異性抗體介導(dǎo)組胺等介質(zhì)釋放，并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與[9]。

AR屬中醫(yī)學“鼻鼽”范疇，主因肺、脾、腎三臟虛弱而發(fā)病，以虛、寒為特點，在風寒異氣上犯時引動伏邪，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。肺主皮毛，《太平圣惠方》曰：“肺氣通于鼻，其臟若冷，隨起乘于鼻，故使津液濁涕不能自收也?！狈螝馓摵l(wèi)表不固，外受風寒邪氣之時，無以衛(wèi)外，則邪氣束于皮毛，上犯鼻竅，肺氣內(nèi)閉，津液不得調(diào)達，故見噴嚏、流涕；肺主一身之氣，肺氣不足可伴見疲乏、易感[10]；鼻為肺之竅，風邪易犯，寒氣入鼻則津液不能自收。臨床治療多以祛風勝濕為法。穴位貼敷是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，本研究同時借助三伏期間鼎盛的陽氣，以溫熱藥物刺激人體穴位，從而鼓舞體內(nèi)陽氣，驅(qū)散寒邪，達到防治疾病的目的，也是中醫(yī)“治未病”思想的一種體現(xiàn)。穴位貼敷通過藥物對穴位的刺激及藥物本身通過皮膚的滲透吸收共同作用，對人體免疫、代謝功能進行調(diào)節(jié)[11]。治療取穴以背俞穴為主，取肺之背俞穴肺俞，配伍風門、天突、膻中宣通肺氣，風門又為風邪入侵之門戶，取該穴可疏風解表，溫通經(jīng)脈；脾為后天之本，清氣不升則鼻竅失養(yǎng)，腎陽不足則攝納失職，無以溫煦，督脈統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣，循行鼻部，取脾、腎背俞穴脾俞、腎俞，合以督脈要穴大椎，以溫經(jīng)祛邪，升陽于鼻竅[12]。

藥物組1以溫補為原則，選用芥子、延胡索、細辛、甘遂、丁香、肉桂。芥子、延胡索、細辛、甘遂為目前穴位貼敷普遍使用的組方，芥子辛熱，主治咳喘痰多，外用可刺激皮膚泛紅、起皰，達到天灸之效，藥理研究顯示，芥子揮發(fā)油具有治療與透皮雙重作用，可顯著促進延胡索乙素、細辛脂素等成分的吸收，且呈現(xiàn)濃度依賴作用[13]；延胡索可活血行氣，疏通經(jīng)絡(luò)；細辛辛溫，既能外散風寒，又能內(nèi)祛陰寒；甘遂具有瀉水、消腫散結(jié)之功，加強肺的通調(diào)作用，祛除三焦痰飲；素體陽虛、寒邪襲肺是AR的主要病機，故伍以溫陽之品丁香、肉桂，借其大辛大熱之性助陽補火，引火歸元。藥物組2在藥物組1基礎(chǔ)上加麻黃、附子解表、溫陽通竅之品，取麻黃附子細辛湯之意，伍以紫菀、白芷，針對鼻鼽“陽虛肺寒”的病機，以溫經(jīng)解表，宣通鼻竅。有研究認為麻黃附子細辛湯可能通過核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域NOD樣受體(NLRs)、鈣信號、T細胞受體等信號通路發(fā)揮抗AR的作用[14]。本研究結(jié)果顯示，3組治療后AR癥狀評分、鼻部癥狀VAS均明顯降低(P<0.05)，且使用藥物組2的治療2組、治療3組AR癥狀評分、鼻部癥狀VAS較使用藥物組1的治療1組改善明顯(P<0.05)，臨床總有效率也更高(P<0.05)。在相同敷貼4 h的條件下，治療3組療效明顯優(yōu)于治療1組，可認為藥物組2在溫陽的基礎(chǔ)上針對性地加入解表通竅之品可取得更好的療效。

本研究中，3組均有輕中度不良反應(yīng)發(fā)生，均未造成明顯不良后果，可見總體安全性較好。穴位貼敷本身為發(fā)皰療法，在藥物制備過程及臨床治療中需注意防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前，臨床對于穴位貼敷療效及皮膚刺激性與貼敷時長的關(guān)系尚無統(tǒng)一定論[15]。本研究中，治療2組、治療3組在使用相同貼敷藥物的情況下，根據(jù)以往臨床經(jīng)驗選擇了不同貼敷時長(4 h、6 h)進行對比，2組療效相當(P>0.05)，考慮4～6 h均屬于較為安全有效的時間范疇。敷貼4 h藥物作用已經(jīng)達到一定峰值，結(jié)合療效及安全性考量，貼敷時長4 h更適宜。

綜上所述，穴位貼敷治療肺氣虛寒型AR療效確切，簡便易行，不良反應(yīng)少，在貼敷藥物方面，加入解表通竅之品療效更佳，貼敷時間以4 h更適宜。后期將進行不同證型的大樣本研究、藥物透皮性實驗，以期提高數(shù)據(jù)可靠性、穴位貼敷安全性及精準性。