馮煥村，朱江尉，唐美珍，何炳洪，何楚欣，鄭曉霞，林清雯，韋美丹，段萍萍，徐康州，李秀娟，何 葳，馮 亮，陳文瑛

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院藥學部，廣東省骨與關節(jié)退行性疾病重點實驗室，廣東 廣州 510630)

基層醫(yī)療機構不合理用藥情況較多[1-2]。2018年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號)，鼓勵各級衛(wèi)生健康行政部門努力探索將三級甲等醫(yī)院優(yōu)質的藥學資源下沉到基層的有效途徑，鼓勵建立基于互聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域性審方中心，為基層醫(yī)療機構解決前置性處方審核的難題。因此，廣東省內首家區(qū)域性集中審方中心——廣州市天河區(qū)審方中心應運而生。該審方中心由南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院藥學部負責運營管理，由廣州市天河區(qū)藥學服務協(xié)作聯(lián)盟技術專家團隊負責技術指導。該審方中心從2019年6月開始運營，至2020年2月底，已上線審方系統(tǒng)的基層醫(yī)療機構達到6家。審方中心的運營確實減少了處方常見差錯，為提高基層醫(yī)療機構合理用藥水平提供了可靠的方法，為醫(yī)保控費和醫(yī)院藥事管理提供了強有力的手段[3]。該項工作也得到了各級衛(wèi)生健康委的高度肯定。本研究將審方系統(tǒng)中出現(xiàn)的一級、二級警示處方和假陽性、假陰性處方進行統(tǒng)計分析，為前置性審方和精準藥學服務提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

提取2019年9月至2020年2月廣州市天河區(qū)審方中心的處方審核數(shù)據(jù)，重點對一級、二級警示處方和假陽性、假陰性處方進行統(tǒng)計分析。審方系統(tǒng)由湖南三雅信息技術有限公司開發(fā)設計，該系統(tǒng)為基于互聯(lián)網(wǎng)的客戶/服務器(client/server，C/S)與瀏覽器/服務器(browser/server，B/S)雙重模式混合架構。

1.2 方法

1.2.1 處方分級及分類規(guī)則：(1)一級警示處方，由審方系統(tǒng)直接退回，包括特殊人群禁忌、配伍禁忌、劑型/給藥途徑不適宜、超過最大日劑量等情況。(2)二級警示處方，由審方系統(tǒng)發(fā)送至藥師審方端進行人工審核，包括藥理作用相同的重復用藥、適應證不適宜的用藥、超過常規(guī)給藥頻次、超過每次常用劑量、超過常規(guī)日劑量、不推薦聯(lián)合用藥和藥物遴選不適宜等情況。(3)三級警示處方，由審方系統(tǒng)提醒開方醫(yī)師后直接通過，包括提醒含有重復成分、聯(lián)合用藥導致潛在的藥動學相互作用和特殊人群用藥需注意的事項。(4)四級處方，審方系統(tǒng)直接通過，為合格處方。(5)超時通過處方，二級警示處方人工審方時限為40 s，超過時限自動通過。

1.2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法：統(tǒng)計處方審核歷史數(shù)據(jù)中的一級警示處方、二級警示處方、三級警示處方和四級處方及其主要不合理類型，人工審核意見醫(yī)師接受修改率，假陽性、假陰性處方，采用Excel軟件錄入相關數(shù)據(jù)，以頻數(shù)和構成比進行描述性統(tǒng)計。

2 結果

2.1 不同警示級別處方情況

2019年9月至2020年2月，廣州市天河區(qū)審方中心的總體審方情況見表1。由表1中可以看出，一級、二級警示處方占全部處方的比例較高，需要進一步優(yōu)化審方規(guī)則以及加強對醫(yī)師的培訓。適度的提醒有利于患者的用藥安全，過度的提醒可導致醫(yī)師選擇性忽略提示內容[4]。因此，選擇合適、精準、必要的提示內容很重要。

表1 不同警示級別處方情況Tab 1 Statistics of prescriptions at different warning levels

2.2 一級警示退回處方的情況

一級警示退回的處方統(tǒng)計結果見表1；一級警示退回處方不合理類型分布見表2。特殊人群禁忌用藥重點關注妊娠期、哺乳期婦女，嬰幼兒，心、肝、腎等重要器臟功能不全以及患有其他特殊疾病患者的用藥。

表2 一級警示退回處方不合理類型分布Tab 2 Statistics of returned prescriptions with first level warning

一級警示處方在各基層醫(yī)療機構上線系統(tǒng)初期較常出現(xiàn)，主要原因有4個方面：(1)醫(yī)師開具了超日極量，劑型、給藥途徑不適宜以及特殊人群禁忌的處方，觸發(fā)相關審方規(guī)則，被一級警示退回。例如，苯磺酸氨氯地平的最大日劑量為10 mg，而醫(yī)師開具了1日20 mg的處方；醫(yī)師處方中的診斷經(jīng)常為“原有的糖尿病”，觸碰了妊娠糖尿病的特殊人群禁忌，根據(jù)第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的編碼規(guī)則，“原有的糖尿病”是妊娠糖尿病的范疇[5]。(2)審方系統(tǒng)規(guī)則不嚴謹、不合理。例如，2個抗血小板藥阿司匹林和氯吡格雷同時開具被一級警示退回，忽略了需要雙抗治療的情況[6]。(3)HIS系統(tǒng)的相關功能不完善。例如，基層醫(yī)療機構的HIS系統(tǒng)中沒有“吸入用”給藥途徑選項，開具布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑的醫(yī)師只能選“外用”給藥途徑而被系統(tǒng)退回，HIS系統(tǒng)中補充了給藥途徑后上述問題得以改善。(4)藥品說明書匹配錯誤或藥物分類錯誤。例如，將地屈孕酮片的藥品說明書錯誤地匹配為噻托溴銨片噴霧劑的藥品說明書。

2.3 二級警示人工審核處方的情況

二級警示處方由審方系統(tǒng)發(fā)送至藥師端進行人工審核，其不合理類型分布及醫(yī)師接受修改情況見表3。(1)基層醫(yī)療機構中成藥重復用藥較常見，其中清熱劑、活血劑的疊加使用最為嚴重。例如，某12歲患兒，診斷為“急性鼻咽炎、支氣管炎”，處方開具疏風解毒膠囊、藍芩口服液、小兒速熱清顆粒和小兒消積止咳口服液等4個清熱類中成藥，不符合中成藥聯(lián)合應用須遵循的“增效減毒”及“藥效互補”原則[7]。此外，抗糖尿病藥、抗菌藥物、抗高血壓藥和抗組胺藥的重復使用也較為常見。(2)適應證不適宜主要是因為中成藥的功能主治與西醫(yī)診斷難匹配，西藥的適應證與ICD-10的標準診斷難匹配以及醫(yī)師開錯診斷和漏診斷等[8]。(3)用法、用量不適宜多為給藥頻次不適宜、單次用量過大或過小。例如，格列齊特緩釋片1日1次給藥即可，醫(yī)師開具“1日3次，1次30 mg”，審方藥師退回處方，建議醫(yī)師增加單次劑量而非增加頻次，因增加頻次勢必影響患者用藥依從性。

表3 二級警示發(fā)送至藥師人工審方端處方不合理類型分布 及醫(yī)師接受修改情況Tab 3 Distribution of irrational types of prescriptions sent to manual prescription-review terminals of pharmacists by the second level warning and the clinicians’ acceptance of modifications

2.4 假陽性、假陰性處方情況

由于審方系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的功能不夠完善，審方規(guī)則不合理，對審方標準的機械化、簡單化理解，醫(yī)師與藥師對患者信息掌握具有天然不對稱性等原因，假陽性處方、假陰性處方時有發(fā)現(xiàn)[9]。本研究主要通過審方過程記錄假陽性處方，查詢審方歷史數(shù)據(jù)和基層醫(yī)療機構在發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)的假陰性處方等方式，統(tǒng)計結果見表4。假陽性、假陰性處方過多，勢必影響審方系統(tǒng)的可靠性，降低醫(yī)師對審方系統(tǒng)的信任度和滿意度，降低藥師的審方效率[10]。因此，應完善系統(tǒng)相關功能和規(guī)則，充分理解醫(yī)師的開方意圖，掌握盡量多的患者信息，減少假陽性、假陰性處方的發(fā)生率。

表4 假陰性、假陽性處方情況Tab 4 Statistics of false negative and false positive prescriptions

3 討論

3.1 兒童用藥審核規(guī)則存在短板

兒童因其組織器官未發(fā)育成熟，對藥物的耐受性較低；同時，藥品說明書中對于兒童用藥的用法、用量和禁忌證等內容也多不明確、不具體；加之兒童用藥劑量需根據(jù)其年齡、體重及體表面積等進行計算，無形中增加了用藥差錯的風險。兒童超說明書用藥情況在全球都較為普遍[11-12]。兒童用藥處方在看似合理的表象下，潛藏著很多未知的風險。Manias等[13]通過用藥錯誤上報平臺，統(tǒng)計分析了澳大利亞某大型兒童醫(yī)院于2006—2010年上報的用藥差錯案例，發(fā)現(xiàn)平均每百個住院日可發(fā)生高達6.58例次的用藥差錯，用藥差錯最常見的類型是藥物過量。在國內，從“阿糖胞苷”事件到“維庫溴銨”事件，兒童用藥安全事件也層出不窮，應該引起審方藥師足夠的重視[14-15]。在審方工作中，應采取各種手段，盡量減少兒童用藥風險[16]。

本研究中的審方系統(tǒng)與市面上現(xiàn)行的多數(shù)審方系統(tǒng)相似，在兒童用藥審核方面存在以下幾個方面的短板：(1)處方前置審核智能化程度不高，僅依據(jù)藥品說明書中有關兒童用法、用量等信息進行審核，而藥品說明書中沒有相關信息的則難以有效審核，無法勝任現(xiàn)實世界兒童用藥的復雜環(huán)境和安全需求；(2)無法對新的權威的兒童用藥共識指南進行識別和判斷；(3)開方過程中頻頻彈出無效提示，令醫(yī)師習慣性地忽略提示信息，可能大大降低了審方平臺的預期作用；(4)兒童用藥假陽性、假陰性處方出現(xiàn)頻率較高[17-20]。

3.2 定期對審方規(guī)則進行優(yōu)化，調整警示級別

審方規(guī)則數(shù)據(jù)量巨大，審方規(guī)則的制定需要綜合考慮各個方面，既要能準確把握問題處方不被漏掉，又要能有效過濾不具臨床意義的問題。審方系統(tǒng)上線初期，存在各種規(guī)則不嚴謹?shù)膯栴}，假陽性、假陰性處方較多。此外，警示級別也需要根據(jù)實際情況進行調整：嚴格把控一級警示級別的適用性；盡量減少非必要的二級警示處方的出現(xiàn)頻率，將部分非需強制修改的問題修改為三級警示；修改三級警示提示語的準確性和權威性，取消部分必要性不強的警示語。審方系統(tǒng)上線初期，審方藥師每周進行例會討論，優(yōu)化審方規(guī)則，及時調整警示級別，讓審方過程更為順暢。

3.3 超說明書用藥審方需要進一步探索

超說明書用藥是臨床用藥過程中不可避免的。在基層醫(yī)療機構的審方過程中，超說明書用藥情況也不少見，超說明書用藥是審方過程中的難點。大量的超說明書用藥不僅加重了審方藥師的工作量，也存在一定的醫(yī)療風險。如何把握超說明書用藥處方審核通過與否，是一項較為復雜的工作，需要醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會、倫理委員會共同審批相關用藥。然后，根據(jù)醫(yī)療機構的審批情況，在審方系統(tǒng)匹配藥品的用法、用量、適應證和適用人群等規(guī)則。

3.4 審方意見模板的維護有助于提高審方效率

審方藥師在發(fā)現(xiàn)處方存在的問題時，難以在短短40 s內對問題進行清晰而準確的文字描述并發(fā)送至醫(yī)師端，特別是較為復雜的問題，往往審方藥師還沒將意見描述清楚就超時通過了。因此，對于常見問題，及時制作通用審方意見模板，有助于提高審方效率。審方模板可以將問題較為詳盡地表述清楚，加之附上了文獻出處，更能獲得醫(yī)師的認同，提高審方意見修改接受率。審方模板可有效提高審方效率和準確度，減少不同藥師對統(tǒng)一問題的審方意見偏差。

3.5 對醫(yī)師、藥師的培訓有助于提高審方的接受度

對于基層醫(yī)療機構醫(yī)師而言，基于互聯(lián)網(wǎng)的前置審方是一個新事物，大部分醫(yī)師對審方存在諸多不理解之處，審方系統(tǒng)上線初期醫(yī)師對審方意見接受修改率較低。因此，定期對基層醫(yī)療機構的醫(yī)師、藥師進行審方培訓，對常見的不合理用藥進行詳細解說，面對面與醫(yī)師進行溝通，了解醫(yī)師的想法，對于提升審方技術、提高審方意見的接受度有很大的幫助。此外，可建立審方工作微信群，在審方過程中發(fā)現(xiàn)問題能及時溝通，及時解決。

綜上所述，本研究結果顯示，廣州市天河區(qū)審方中心集中審核的基層醫(yī)療機構處方中，一級警示、二級警示處方偏多，審方藥師工作量較大，隨著上線的基層醫(yī)療機構數(shù)量的增加，超時通過處方可能會增多。因此，務必優(yōu)化審方規(guī)則，盡量減少一級警示、二級警示處方所占比例。醫(yī)師對于人工審核意見的接受度有待提升，需加強溝通和培訓。應采取多手段結合審方，減少假陽性和假陰性處方。基于互聯(lián)網(wǎng)的前置性人工審方有助于發(fā)現(xiàn)和減少基層醫(yī)療機構的不合理用藥，保障患者用藥安全，是一種值得推廣的集約化審方模式。