朱鵬里，張圣雨，李 民，沈愛宗

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)藥劑科，安徽 合肥230001)

近年來，我國糖尿病患病率逐年遞增，2010年中國疾病預(yù)防控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上成年人的糖尿病患病率為11.6%，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率增長迅速[1-2]。糖尿病是心腦血管疾病的獨立危險因素，與普通人相比，T2DM患者更早出現(xiàn)動脈粥樣硬化，且疾病進展更快，動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)是T2DM患者致殘與死亡的主要原因[3-4]。ASCVD的致病因素包括血脂代謝和血管內(nèi)皮功能紊亂、遺傳因素、胰島素抵抗和高胰島素血癥等，其中血脂異常是其進展的核心，而控制血脂是治療的關(guān)鍵，T2DM患者常伴有以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高為主的血脂異常，極易發(fā)生ASCVD[5]。他汀類調(diào)節(jié)血脂藥是羥甲基戊二酰輔酶A(hydroxymethyl glutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑，通過抑制甲羥戊酸的代謝，進而降低膽固醇的合成，可有效降低LDL-C水平，該類藥物是各指南中推薦的預(yù)防心血管疾病發(fā)生的重要藥物，也是T2DM患者首選的調(diào)節(jié)血脂藥[6]。但是有文獻報道，在實際接受藥物治療患者數(shù)不斷增加的情況下，患者的血脂達標(biāo)率仍不樂觀[7]。因此，為了解某三級甲等醫(yī)院(以下簡稱“該院”)內(nèi)分泌科T2DM患者他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的使用情況開展本研究，以期為T2DM患者規(guī)范使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取2018年該院內(nèi)分泌科全部出院患者的住院號，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇部分患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為T2DM的患者，不限性別、年齡；②血脂、血糖等相關(guān)信息在電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)中有完整記錄。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①除T2DM以外的其他各種類型糖尿病患者；②暫時無法確定糖尿病分型或分型未記錄的患者；③血脂、血糖等相關(guān)信息在電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)中記錄不完整的患者。

1.2 方法

對于符合入選標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)，收集患者的血脂指標(biāo)[總膽固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)]水平、體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、是否合并ASCVD和他汀類藥物使用情況等信息，并通過Excel軟件進行匯總。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者的基本情況

2018年該院內(nèi)分泌科出院患者共2 069例，其中1 168例(占56.45%)患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的1 168例T2DM患者中，不合并ASCVD的患者有1 033例(占88.44%)，其中男性患者601例(占不合并ASCVD患者的58.18%)，女性患者432例(占不合并ASCVD患者的41.82%)，平均年齡為(58.61±13.89)歲，平均BMI為(24.97±3.88) kg/m2，平均HbA1c含量為(8.67±2.18)%，HbA1c達標(biāo)率為25.80%；合并ASCVD的患者有135例(占11.56%)，其中男性患者有61例(占合并ASCVD患者的45.19%)，女性患者有74例(占合并ASCVD患者的54.81%)，平均年齡為(70.48±9.21)歲，平均BMI為(25.92±3.59) kg/m2，平均HbA1c含量為(8.74±1.97)%，HbA1c達標(biāo)率為21.37%，見表1。

表1 1 168例T2DM患者的基本情況Tab 1 General situation of 1 168 patients with T2DM

2.2 T2DM患者的血脂指標(biāo)水平

納入研究的1 168例T2DM患者中，合并ASCVD患者的TC、LDL-C、HDL-C和TG水平均低于不合并ASCVD的患者，見表2。

表2 T2DM患者的血脂指標(biāo)水平Tab 2 Blood lipid levels in patients with

2.3 T2DM患者使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥與指南相符率

納入研究的1 168例T2DM患者中，共有998例患者他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的使用情況符合指南中相關(guān)要求(其中包括341例根據(jù)指南要求血脂已達標(biāo)故未使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的患者)，與指南推薦相符率為85.45%。1 033例不合并ASCVD的患者中，有868例患者使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥符合指南中相關(guān)要求，與指南推薦相符率為84.03%；135例合并ASCVD的患者中，有130例患者使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥符合指南中相關(guān)要求，與指南推薦相符率為96.30%。

2.4 他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的品種選擇

納入研究的1 168例患者中，共有657例(占56.25%)患者實際使用了他汀類調(diào)節(jié)血脂藥，因個別患者先后使用了2種或以上他汀類調(diào)節(jié)血脂藥，故總用藥次數(shù)為660次，其中不合并ASCVD患者的用藥次數(shù)為532次(占80.61%)，包括阿托伐他汀434次、瑞舒伐他汀51次、氟伐他汀41次和辛伐他汀6次；合并ASCVD患者的用藥次數(shù)為128次(占19.39%)，包括阿托伐他汀89次、瑞舒伐他汀23次、氟伐他汀3次和辛伐他汀13次，見表3。

表3 T2DM患者使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的品種選擇情況Tab 3 Selection of categories of statins in patients with T2DM

3 討論

他汀類調(diào)節(jié)血脂藥是目前臨床使用最多、研究最深入的調(diào)節(jié)血脂藥，臨床上以辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀等品種較常見，該類藥物可以與HMG-CoA還原酶的受體結(jié)合，競爭性抑制其活性，阻斷肝臟內(nèi)膽固醇的合成，從而達到降低體內(nèi)肝固醇水平的目的；其也可上調(diào)細胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體的數(shù)量，加速血漿中LDL的分解和向肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移，降低體內(nèi)LDL-C水平，而膽固醇水平的降低可抑制載脂蛋白B-100(ApoB-100)的合成，也可減少極低密度脂蛋白和LDL的合成[8-9]。此外，他汀類調(diào)節(jié)血脂藥還具有穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、抑制炎癥、抗氧化應(yīng)激、平衡免疫系統(tǒng)、修復(fù)血管內(nèi)皮、抑制血管平滑肌增殖和抗血小板聚集等多種作用，在心血管疾病的預(yù)防及治療中占有重要地位[10]。

我國T2DM患者中，約50%的患者合并血脂異常，以LDL-C水平升高為主要表現(xiàn)之一，也是增加ASCVD發(fā)病概率的主要危險因素。有研究結(jié)果證實，降低LDL-C水平可顯著降低糖尿病患者發(fā)生ASCVD病變和死亡的風(fēng)險[11]。因此，《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[12]推薦，在確保糖尿病患者正確生活方式的基礎(chǔ)上，使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥將LDL-C水平控制在適宜的范圍內(nèi)為首要目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者在該院內(nèi)分泌科出院患者中占絕大多數(shù)，說明T2DM是目前內(nèi)分泌科診療工作的重點，與T2DM的患病率迅速增長密切相關(guān)。納入本研究的T2DM患者中，合并ASCVD患者的年齡、BMI、HbA1c含量及其達標(biāo)率(HbA1c<7%)均高于不合并ASCVD的患者，可見合并ASCVD患者的體重、血糖控制情況均不佳，提示體重控制不佳的高齡或病程較長的T2DM患者可能更容易發(fā)生ASCVD。此外，更值得重視的是，不論患者是否合并ASCVD，HbA1c達標(biāo)率均<30%。因此，在強調(diào)使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的同時，T2DM患者的血糖控制也應(yīng)重視，因為長期的高糖刺激可損害心腦血管的內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險增加，長期良好、平穩(wěn)的血糖控制有利于延緩糖尿病相關(guān)ASCVD的發(fā)生并降低死亡風(fēng)險[13]。

脂肪組織代謝異常是ASCVD發(fā)病的重要機制，他汀類調(diào)節(jié)血脂藥是治療ASCVD的一線用藥，在降低LDL-C水平的同時，對TC、TG等指標(biāo)也具有一定的作用，可發(fā)揮抗動脈粥樣硬化、保護心肌的作用[14]。因此，T2DM合并明確ASCVD的患者更早、更多地使用了他汀類調(diào)節(jié)血脂藥，該類患者的TC、LDL-C和TG等指標(biāo)控制情況優(yōu)于不合并ASCVD的患者，與本研究觀察到的結(jié)果一致。此外，該院內(nèi)分泌科T2DM患者他汀類調(diào)節(jié)血脂藥使用與指南推薦相符率>80%，說明醫(yī)務(wù)人員對合并ASCVD患者使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的認識更高，但仍有少量患者未按照指南中相關(guān)要求使用他汀類調(diào)節(jié)血脂藥。在他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的品種選擇方面，使用率最高的是阿托伐他汀，可能與其臨床研究和臨床證據(jù)較多，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，具有高效、長效和安全等多種優(yōu)點相關(guān)。

綜上所述，該院內(nèi)分泌科醫(yī)務(wù)人員對T2DM患者心血管疾病的防范意識較強，絕大部分患者他汀類調(diào)節(jié)血脂藥的使用符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[12]中的相關(guān)要求。但是，除血脂控制達標(biāo)外，還應(yīng)注意T2DM患者血糖控制的達標(biāo)，良好的血糖控制亦有利于延緩ASCVD的發(fā)生并降低死亡風(fēng)險。