杏福寶，張 雷，唐 震，李小軍，貢會(huì)源，王 彪，胡雁南

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 蚌埠 233000

我國(guó)年新發(fā)食管癌患者占全球半數(shù)以上，同時(shí)病死率位居惡性腫瘤第4位［1］。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床［2］。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)可以減少手術(shù)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和免疫應(yīng)答［3］。雖然食管癌的發(fā)病原因尚未完全闡明，但細(xì)胞因子在腫瘤中的作用逐漸受到關(guān)注［4］。白細(xì)胞介素6（IL-6）與T細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+）分別作為炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的關(guān)鍵因子和細(xì)胞免疫的重要效應(yīng)細(xì)胞，在機(jī)體炎癥免疫調(diào)節(jié)和腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程有著重要作用［5-7］。IL-6通過(guò)經(jīng)典及反式信號(hào)激活gp130的細(xì)胞（如肝細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、活化B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞等）參與機(jī)體固有免疫［8-9］；并在肝介導(dǎo)的適應(yīng)免疫中也發(fā)揮重要作用［10］。

目前對(duì)于該術(shù)式如何影響患者術(shù)后免疫功能的研究大多較為局限，且沒(méi)有將術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)考慮在內(nèi)。本研究將白細(xì)胞介素6（IL-6）與T細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+）進(jìn)行聯(lián)合測(cè)定，并結(jié)合術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平；共同探討胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與右胸、腹、頸三切口食管癌切除術(shù)兩者對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響，證實(shí)了胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)能減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體術(shù)后免疫功能恢復(fù)，加速患者的康復(fù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2019年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科治療的食道癌患者81例作為研究對(duì)象。兩組在年齡、性別、體質(zhì)量及病況等方面比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已經(jīng)胃鏡病理活檢確診的食管鱗癌患者；（2）腫瘤無(wú)明顯外侵，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）心肺功能可耐受手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參與研究者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）合并有引起炎癥因子異?；蛎庖呷毕莸钠渌A(chǔ)疾病者（如肝炎及免疫性疾病等）。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入本研究的患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 腔鏡組 靜脈復(fù)合麻醉處理，插管后患者取135°左側(cè)俯臥位。按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式打孔，并行CO2人工氣胸。在胸腔鏡視野下充分游離胸段食管，同時(shí)完成胸腔淋巴結(jié)清掃。仔細(xì)胸腔止血后置入胸引管1根并關(guān)胸。后取平臥位，在腹腔鏡視野下游離胃并完成腹腔淋巴結(jié)清掃。再經(jīng)左側(cè)胸鎖乳突肌前緣開約6 cm切口，游離出頸段食管并離斷。同時(shí)，于劍突下腹正中開約6 cm切口；將食管和胃由腹腔拉出并完全切除病變食管。后將剩余正常胃制作管狀胃，并上提至左頸行胃食管吻合。

1.2.2 傳統(tǒng)組 麻醉同腔鏡組；取側(cè)臥位，墊高胸部，固定頸部。在右側(cè)胸部第5或6肋間作約20 cm左右的長(zhǎng)切口。切開皮膚，分離皮下組織，打開肋間隙，進(jìn)入胸腔。游離胸段食管，并完成縱隔淋巴結(jié)的清掃。然后，改平臥位，沿劍突至臍間的腹正中線打開約15 cm的切口并進(jìn)腹，充分游離胃部及清掃胃部周圍相關(guān)淋巴結(jié)。最后，在左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣作約5 cm的切口，仔細(xì)分離，游離出頸段食管。切除病變食管及胃小彎，并將余胃制作成管狀胃；在吊帶牽引將所制成的管狀胃由食管裂孔經(jīng)胸腔拉至頸部吻合。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

所有受試患者均于術(shù)前第1天和術(shù)后第1、4、7天的早晨7時(shí)抽取空腹靜脈血2 mL，將所獲得的血液標(biāo)本離心10 min（3000 r/min），利用SpectraMax$3x 多功能酶標(biāo)儀（美谷分子儀器上海有限公司）對(duì)離取的上清液進(jìn)行檢測(cè)；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+的表達(dá)水平以及CD4+/CD8+比值。同時(shí)，分別于患者術(shù)前及術(shù)后第1、7天取空腹靜脈血標(biāo)本各2 mL，離心10～15 min（3000 r/min）。通過(guò)放射免疫分析法對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后第1、7天的IL-6及皮質(zhì)醇（Cor）水平進(jìn)行檢測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后第1、7天的β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平。并測(cè)定記錄患者術(shù)前及術(shù)后第1、7天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。收集以上所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，以了解患者術(shù)前和術(shù)后細(xì)胞免疫功能及應(yīng)激水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整合處理，正態(tài)計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組之間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在年齡、性別、體質(zhì)量及病況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients(Mean±SD)

2.2 兩組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+的比值比較

術(shù)前：兩組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后：術(shù)后第4、7天腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+水平及 CD4+/CD8+比值顯著高于傳統(tǒng)組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組食管癌術(shù)前術(shù)后T細(xì)胞亞群的比較Tab.2 Comparison of T cell subsets before and after esophageal cancer between two groups(Mean±SD,n=81)

2.3 手術(shù)前、后兩組IL-6水平比較

組內(nèi)相比：兩組患者術(shù)后第1、7天IL-6水平較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間組間相比：傳統(tǒng)組術(shù)后第1、7天IL-6水平高于腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 治療前后白細(xì)胞介素-6水平比較Tab.3 Comparison of interleukin-6 levels before and after treatment(Mean±SD,n=81)

2.4 手術(shù)前、后兩組IL-6水平比較

組內(nèi)相比：兩組患者術(shù)后第1、7天Cor、β-EP、WBC及CRP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間組間相比：傳統(tǒng)組術(shù)后第1、7天Cor、β-EP、WBC及CRP水平高于腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 治療前后兩組Cor、β-EP、WBC及CRP水平比較Tab.4 Comparison of Cor, β-EP, WBC and CRP levels between the two groups before and after treatment(Mean±SD)

3 討論

免疫抑制細(xì)胞髓系來(lái)源抑制細(xì)胞（MDSCs）在前期研究中發(fā)現(xiàn)其在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮免疫抑制作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸［11］。程亞楠等［12］通過(guò)阻斷乳腺癌過(guò)度激活的IL-6信號(hào)通路，發(fā)現(xiàn)SOCS3的負(fù)反饋抑制功能得以恢復(fù)，減少了MDSCs生成和抑制MDSCs免疫活性。而在機(jī)體抗腫瘤免疫中，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫發(fā)揮主導(dǎo)作用；CD3+活化機(jī)體免疫，CD8+參與初次免疫，CD4+發(fā)揮免疫記憶功能，三者共同調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫平衡［13］。其數(shù)量往往反映T淋巴細(xì)胞的免疫功能狀態(tài)，臨床借此對(duì)機(jī)體免疫功能進(jìn)行判斷，也經(jīng)常用于患者術(shù)后預(yù)后效果的評(píng)估［14-15］。因此，本文把IL-6及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值作為本實(shí)驗(yàn)研究的標(biāo)志物。通過(guò)對(duì)比食管癌患者術(shù)前、術(shù)后兩組標(biāo)志物的變化水平，探討兩種不同術(shù)式對(duì)機(jī)體的免疫影響是否存在差異。

IL-6作為重要的炎性因子，可以刺激機(jī)體發(fā)生急性期及免疫反應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)；從而為宿主抵抗外界損傷做準(zhǔn)備［16］。一般IL-6水平＜7 pg/mL提示機(jī)體正常。本文測(cè)定結(jié)果顯示入組患者術(shù)前IL-6測(cè)定均高于正常人，考慮可能與癌區(qū)炎性損傷、SOCS3表達(dá)缺陷相關(guān)。術(shù)后兩組患者IL-6均有升高，且較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而因IL-6作為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)的重要因子之一，其影響因素眾多［17］。同時(shí)，有文獻(xiàn)也證實(shí)兩種術(shù)式術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)也存在差異［18-19］。

本研究雖然也將Cor、β-EP、WBC及CRP指標(biāo)測(cè)定納入研究?jī)?nèi)容；但結(jié)果顯示無(wú)法孤立手術(shù)本身與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響?yīng)毩⒎治鰞山M患者IL-6表達(dá)水平對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。而如果僅僅考慮不同術(shù)式下兩組患者的IL-6、Cor、β-EP、WBC及CRP水平，可發(fā)現(xiàn)腔鏡組術(shù)后第1、7天各項(xiàng)指標(biāo)較傳統(tǒng)組低；且隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，腔鏡組機(jī)體恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)更快；符合張獻(xiàn)毅、Palazzo F及王勇等［20-22］的研究。也表明胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)能顯著降低患者IL-6水平及應(yīng)激水平，利于機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，減少患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能：一方面，術(shù)中有效的避免對(duì)患者肌肉的破壞，使患者術(shù)后的疼痛感減輕，降低應(yīng)激；與Maas等［23］報(bào)道一致。另一方面，手術(shù)在腔鏡技術(shù)的輔助下，主刀醫(yī)師的操作變得精細(xì)；病變周圍組織器官的損傷將至最低，避免了炎癥因子的“瀑布式”釋放。

眾所周知，T淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體細(xì)胞免疫活動(dòng)的最重要細(xì)胞［24-25］。其主要包括：CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞等。CD3+分布于成熟的T淋巴細(xì)胞表面，可誘導(dǎo)增強(qiáng)T細(xì)胞、NK細(xì)胞的腫瘤殺傷活性。而CD4+和CD8+不同時(shí)存在于成熟T細(xì)胞的表面，前者主要識(shí)別外源性抗原肽，介導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫，從多個(gè)途徑對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用。后者屬于MHCⅠ類抗原限制分子，其含量愈高則提示機(jī)體免疫抑制愈強(qiáng)，機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷力愈弱。CD4+/CD8+的比值正常為1.4～2.0。當(dāng)比值小于1.4時(shí)，多見于免疫缺陷類疾病、惡性腫瘤及急性感染等；當(dāng)比值大于2.0時(shí)，多見于自身免疫性疾病、移植物排斥反應(yīng)等。本研究手術(shù)前及術(shù)后第1天測(cè)定兩組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因可能是：雖然通過(guò)不同術(shù)式對(duì)食管腫瘤進(jìn)行切除，但手術(shù)本身及術(shù)中的淋巴結(jié)清掃都會(huì)無(wú)法避免的對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成損傷。而術(shù)后第4、7天，較傳統(tǒng)組，腔鏡組CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值趨向術(shù)前水平更快，則說(shuō)明胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)更利于患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。符合研究［26-27］所證實(shí)得胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)對(duì)老年食道癌對(duì)免疫系統(tǒng)抑制作用更低。同時(shí)，相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對(duì)肋骨及肋壁影響較小，有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)［28-30］。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)能顯著降低患者術(shù)后炎癥因子的分泌，促進(jìn)機(jī)體免疫功能盡快恢復(fù)，減少患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)然，本研究仍有很多不足與局限的地方，如：無(wú)法排除術(shù)中能量器械的干擾；所納入樣本量太少；未能發(fā)現(xiàn)IL-6與CD3+、CD4+及CD8+存在怎樣的聯(lián)系等。