李紅陽(yáng)，黎燕英，薛麗萍，鄒紅蕾，梁仁隆，楊兵花，吳 藝

廣東省第二人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510310

老年性白內(nèi)障是臨床非常常見(jiàn)的疾病，隨著檢查儀器及設(shè)備的進(jìn)步，白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者在臨床診療工作中檢出率亦增多，晶體混濁程度和黃斑前膜的厚度都有可能影響到患者的視力及視功能，有學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者應(yīng)采用前后聯(lián)合的手術(shù)方式，患者術(shù)后視力恢復(fù)更快、手術(shù)費(fèi)用更低［1-3］。但并不是所有白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者都必須采用前后聯(lián)合的手術(shù)方式的。因此，對(duì)白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者術(shù)前評(píng)估術(shù)后的視力顯得尤為重要。目前評(píng)估白內(nèi)障術(shù)后視力的方法較多，視覺(jué)電生理［4］、手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)［5］都是常用的方法。但是視覺(jué)電生理的檢測(cè)為非特異性且準(zhǔn)確性不高［6-8］。手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)的原理是將特定的視標(biāo)投射到視網(wǎng)膜，即使是混濁的屈光狀態(tài)，激光也能投射到視網(wǎng)膜上形成干涉條紋［9］。有部分學(xué)者研究表明手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力,且操作簡(jiǎn)便［10］，但未曾有學(xué)者研究其對(duì)白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜患者進(jìn)行白內(nèi)障術(shù)后視力預(yù)測(cè)。因此，我們通過(guò)回顧性分析在本院收治的老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜患者行超聲乳化手術(shù)前、后的矯正視力，術(shù)前視網(wǎng)膜視力及黃斑中心凹厚度，探討手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)和光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）對(duì)白內(nèi)障合并黃斑前膜患者的術(shù)后視力預(yù)測(cè)的意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年1月～2020年4月在本院因老年性白內(nèi)障進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前OCT檢查發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者的眼底合并有特發(fā)性黃斑前膜患者，共45例52眼，年齡為50～80歲，平均年齡69.17歲，其中男19例19眼，女26例33眼。本研究以L(fǎng)OCSⅡ晶體混濁分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［11］，選取晶體混濁分級(jí)為C2N2P1的患者納入研究，以黃斑中心凹厚度作為分組依據(jù)，將患者分為3組：OCT檢查下黃斑中心凹厚度＜300μm為A組（9眼），300～400 μm為B組（25眼），＞400 μm為C組（18眼）。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者均行詳細(xì)術(shù)前檢查，包括：（1）全身檢查：血常規(guī)、血生化18項(xiàng)、凝血功能五項(xiàng)及術(shù)前感染八項(xiàng)，胸片、心電圖檢查；（2）眼部檢查：裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳前置鏡眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、A/B眼部超聲檢查，IOL-Master檢查以計(jì)算人工晶狀體度數(shù)；（3）白內(nèi)障術(shù)后視力預(yù)測(cè)：視網(wǎng)膜視力計(jì)檢查、OCT檢查。排除眼外傷、眼部手術(shù)史、角膜病、青光眼、葡萄膜炎及糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他可引起黃斑水腫及視網(wǎng)膜增殖膜的眼底病變。排除嚴(yán)重全身疾病及手術(shù)禁忌癥。

1.3 手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)檢查

瞳孔散大（直徑7～8 mm）后，請(qǐng)患者坐在暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。視網(wǎng)膜視力計(jì)觀(guān)察孔內(nèi)有粗細(xì)不同的條紋，相對(duì)應(yīng)視力的分別為0.06，0.12，0.32，0.5，0.63，0.8，患者能分辨出來(lái)的條紋越細(xì)，視力越好。改變條紋方向（0°，45°，90°，135°），當(dāng)患者能辨認(rèn)3個(gè)及以上方向條紋時(shí)，認(rèn)為患者達(dá)到該寬度條紋對(duì)應(yīng)的視力，改變條紋粗細(xì)，直到患者不能辨認(rèn)為止，記錄患眼的最佳視網(wǎng)膜視力［12］。

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一主刀完成。術(shù)前3 d用抗生素滴眼液預(yù)防感染，術(shù)前1 h術(shù)眼充分散大瞳孔，術(shù)中在表面麻醉下做角鞏膜緣隧道3 mm主切口，15°穿刺刀做側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入1%透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊6 mm，囊袋內(nèi)超聲乳化晶體核，吸除皮質(zhì)，拋光后囊膜，囊袋內(nèi)植入相應(yīng)的人工晶體，吸出殘留的透明質(zhì)酸鈉，水密切口。術(shù)畢眼罩包眼，送返病房。手術(shù)后給予典必舒眼水滴眼［13-15］。

1.5 術(shù)后檢查

檢查術(shù)后視力、裂隙燈及眼底；記錄術(shù)后第1天、術(shù)后3月裸眼、最佳矯正視力檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前與術(shù)后最佳矯正視力采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，并進(jìn)行Pearson線(xiàn)性相關(guān)分析，結(jié)果P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組黃斑中心凹厚度

3組黃斑中心凹厚度分別為268.50±41.67 μm、356.38±37.71μm和485.69±89.76μm。

2.2 3組術(shù)前最佳矯正視力比較

3組術(shù)前最佳矯正視力＞0.2，A組只有1例（11.11%），B組只有4例（24%），C組只有3例（16.67%）（表1）。

表1 3組術(shù)前最佳矯正視力比較Tab.1 Comparison of preoperative best corrected visual acuity among the 3 groups(eye,%)

2.3 3組術(shù)前視網(wǎng)膜視力計(jì)評(píng)估術(shù)后視力比較

3組術(shù)前視網(wǎng)膜視力計(jì)評(píng)估術(shù)后視力恢復(fù)＞0.5，A組只有4例（44.44%），B組只有7例（28%），C組只有5例（27.78%）（表2）。

表2 3組術(shù)前視網(wǎng)膜視力比較Tab.2 Comparison of preoperative retinal visual acuity among the 3 groups(eye,%)

2.4 3組術(shù)后第1天最佳矯正視力比較

3組術(shù)后第1天最佳矯正視力＞0.5，A組只有1例（11.11%），B組只有4例（16%），C組只有1例（5.56%）（表3）。

表3 3組術(shù)后第1天最佳矯正視力比較Tab.3 Comparison of best corrected visual acuity among the 3 groups on the first day after surgery(eye%)

2.5 3組術(shù)后3月最佳矯正視力比較

3組術(shù)后3月最佳矯正視力＞0.5，A組有2例（22.22%），B組有10例（40%），C組有4例（22.22%）（表4）。

表4 3組術(shù)后3月最佳矯正視力比較Tab.4 Comparison of best corrected visual acuity among the 3 groups at 3 months after surgery(eye%)

2.6 配對(duì)樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示

3組術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后第1天最佳矯正視力（t=8.24，P＜0.05）、術(shù)后3月最佳矯正視力（t=9.83，P＜0.05）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

圖1 3組患者術(shù)前最佳矯正視力、術(shù)后第1天最佳矯正視力、術(shù)后3月最佳矯正視力總的比較Fig.1 Comparison of best corrected visual acuity before and at 1 day and 3 months after the surgery in the overall patients.*P＜0.05.

2.7 3組術(shù)前視網(wǎng)膜視力和術(shù)后3月最佳矯正視力散點(diǎn)圖

3組術(shù)前視網(wǎng)膜視力和術(shù)后3月最佳矯正視力呈直線(xiàn)趨勢(shì)。Pearson直線(xiàn)相關(guān)分析結(jié)果顯示：術(shù)前視網(wǎng)膜視力和術(shù)后3月最佳矯正視力之間有正的直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系（r=0.830，P＜0.05，圖2）。

圖2 術(shù)前視網(wǎng)膜視力與術(shù)后3月最佳矯正視力一致性分析Fig.2 Analysis of consistency between preoperative retinal vision and the best corrected visual acuity at 3 months after surgery.

3 討論

晶體混濁程度和黃斑前膜對(duì)黃斑部結(jié)構(gòu)功能的改變都會(huì)引起患者視力下降、影響視覺(jué)質(zhì)量［16］。臨床上，透明角膜切口超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)治療老年性白內(nèi)障的手術(shù)療效確切［17］。但是老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者日益較多，單純白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)程度難以評(píng)估，如何準(zhǔn)確評(píng)估白內(nèi)障術(shù)后視力對(duì)選擇患者手術(shù)方式有重要意義。OCT能評(píng)估黃斑前膜形態(tài)及黃斑中心凹厚度，是評(píng)估黃斑病變程度的有效方式。但OCT不能對(duì)老年性白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜的患者的白內(nèi)障術(shù)后視力進(jìn)行量化評(píng)估，手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)可以彌補(bǔ)這一不足。手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)操作簡(jiǎn)單、方便，收費(fèi)低廉［18］，可在基層醫(yī)院普遍開(kāi)展應(yīng)用。對(duì)缺乏OCT等有效評(píng)估黃斑前膜方法的基層醫(yī)院提供更多術(shù)后視力評(píng)估手段的選擇。同時(shí)，已有OCT的相關(guān)單位可聯(lián)合手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)更準(zhǔn)確評(píng)估白內(nèi)障術(shù)后視力，判斷單純行白內(nèi)障手術(shù)或前后聯(lián)合手術(shù)治療。

手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)對(duì)混濁的晶狀體有一定的穿透力，但是晶狀體核的致密度影響視網(wǎng)膜視力計(jì)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性［19-20］。對(duì)晶狀體核為Ⅰ、Ⅱ級(jí)硬度的患者，其預(yù)測(cè)術(shù)后視力的準(zhǔn)確性高；對(duì)晶狀體核硬度達(dá)Ⅲ級(jí)以上的患者，其預(yù)測(cè)術(shù)后視力的準(zhǔn)確性則大幅度下降［21-22］。為了提高研究的準(zhǔn)確性，本研究以L(fǎng)OCSⅡ晶體混濁分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，選取晶體混濁分級(jí)為C2N2P1的患者，我院全年白內(nèi)障手術(shù)患者1439人次，其中白內(nèi)障合并黃斑前膜患者有90例（6.3%），其中45例患者晶體混濁程度為C2N2P1，符合條件納入本研究。

本研究的45例患者中，3組術(shù)前視網(wǎng)膜視力和術(shù)后3月最佳矯正視力呈直線(xiàn)趨勢(shì)，提示手持式視網(wǎng)膜視力計(jì)能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后視力情況。三組患者白內(nèi)障術(shù)后視力大多能恢復(fù)至0.3以上，黃斑中心凹厚度＜400 μm的患者（A組+B組），白內(nèi)障術(shù)后視力≥0.3有31例（91.18%）。黃斑中心凹厚度＞400 μm，白內(nèi)障術(shù)后視力≥0.3只有14例（77.78%）。由于C組術(shù)前最佳矯正視力≥0.1（88.89%），C組的黃斑結(jié)構(gòu)和細(xì)胞功能可能未明顯受損，術(shù)后視力也有提高。但是，A組、B組較C組白內(nèi)障手術(shù)后視力提高明顯，提示黃斑中心凹厚度對(duì)其白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)有一定影響。與高莎莎等的臨床研究相符［23］。

3組患者白內(nèi)障術(shù)后第1天視力恢復(fù)并不理想，可能與術(shù)后第1天視力受到眾多因素干擾有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，單純白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)可引起眼前節(jié)參數(shù)改變［24-25］，白內(nèi)障術(shù)后的屈光狀態(tài)可能與手術(shù)切口不穩(wěn)定、角膜水腫、角膜形態(tài)改變、角膜散光［26-27］、前房深度、前房角度、前房容積等因素有關(guān)［28］。而術(shù)后3月角膜已基本恢復(fù)透明、手術(shù)切口穩(wěn)定，最佳矯正視力相對(duì)穩(wěn)定。因此，術(shù)后第1天最佳矯正視力與術(shù)后最終視力差異較大，故本研究未對(duì)術(shù)前視網(wǎng)膜視力與術(shù)后第1天最佳矯正視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

總之，白內(nèi)障術(shù)后患者的視力較術(shù)前都有明顯的提高（P＜0.05），且術(shù)前視網(wǎng)膜視力和術(shù)后3月最佳矯正視力呈直線(xiàn)趨勢(shì)，具有一致性。因此，可以根據(jù)視網(wǎng)膜視力計(jì)對(duì)患者術(shù)后最佳矯正視力的進(jìn)行預(yù)測(cè)。臨床上對(duì)于特發(fā)性黃斑前膜的患者需行玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜前膜剝除術(shù)改善患者的視功能［29-30］。因此，對(duì)于黃斑中心凹厚度明顯增厚的患者（黃斑中心凹厚度＞400 μm），結(jié)合黃斑結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能，可考慮同期行白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)的方法，術(shù)后視力及視功能的恢復(fù)可能會(huì)更理想［31］。本研究將兩種方法結(jié)合，對(duì)白內(nèi)障合并黃斑前膜患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的情況，為眼科醫(yī)師選擇手術(shù)方式提供更有價(jià)值的參考。