邱倩琪，宋興榮，孫昌志，譚永紅，徐穎怡，黃桂亮，張 娜，李崢科，魏 偉

廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1麻醉科，2耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510623

褪黑素是一種由松果體分泌的具有誘導睡眠作用的吲哚胺類物質，呈現明顯的夜高日低的晝夜節(jié)律［1］。褪黑素不僅有助于誘導睡眠，還具有抗焦慮、抗炎、抗氧化、抗癌效果，它的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應可能歸因與褪黑素受體（MT1和MT2）與阿片、γ-氨基丁酸（GABA）或天冬氨酸受體系統(tǒng)相互作用的結果［2］。研究表明，褪黑素晝夜變化與人體睡眠規(guī)律密不可分，褪黑素分泌影響睡眠質量，術后睡眠質量通過改變生物鐘規(guī)律而影響術后轉歸［3］。

睡眠質量影響兒童生長發(fā)育。兒童睡眠在生命5月齡后24 h晝夜節(jié)律基本形成，總睡眠需求13 h，隨后總睡眠需求逐年下降。據流行病學調查顯示，4～6歲中國兒童睡眠時間相對穩(wěn)定，為11.56±1.27 h/d～11.29±1.24 h/d［4］。有研究指出，腺樣體肥大成人患者睡眠打鼾可能影響睡眠質量［5］，但對影響鼾癥兒童睡眠的褪黑素變化的觀察則無報道。

全身麻醉為一種包括健忘癥、靜止、無意識和鎮(zhèn)痛的藥理學狀態(tài)，大部分麻醉藥（異丙酚、戊巴比妥、異氟烷等）通過GABA受體作用［6］。但全麻對兒童術后睡眠的影響尚不清楚。本研究擬在地域、光線、溫度、年齡相似，手術時間、手術方式、麻醉藥物相同的情況下，通過評價全麻對鼾癥兒童術后褪黑素的影響，為鼾癥兒童全麻手術后的晝夜節(jié)律變化提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2020年4～6月在全身麻醉下行擇期腺樣體切除術的廣東地區(qū)患兒。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡范圍4～6歲。排除標準：年齡不滿足4～6歲；日間手術患兒；腺樣體或/和扁桃體三度肥大、心臟疾病及重要臟器功能障礙；家屬或患兒難以配合留取唾液者。實驗地點選擇廣東地區(qū)，因其位于熱帶和亞熱帶，2020年4～6月該地區(qū)平均氣溫25℃，晝夜等長，外界條件適合對容易受光線和體溫影響的人體褪黑素進行研究［7］。本研究共納入20名患兒，其中男性12名，女性8名，年齡4.99±0.66歲?；純阂话阗Y料（表1）。本研究通過中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900025023）和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)院倫理委員會批準（穗婦兒科倫2019第37101號），并與患兒家屬簽署知情同意書。

表1 20名患兒的一般資料Tab.1 Baseline characteristics of the participants(n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 全麻手術前采集標本 所有診斷為腺樣體肥大的患兒術前1周在耳鼻喉門診經過監(jiān)護人與耳鼻喉醫(yī)生預約擇期手術時間，然后前往麻醉與圍術科進行術前評估，并簽署知情同意書，囑患兒家屬關注患兒1周睡眠時間，不能喝咖啡類飲品。術前1 d 9：00～10:00患兒再次來到麻醉與圍術期科，用唾液收集器（Cortisol-Salivette?51.1534.500）行唾液標本采集（T1）。各唾液采集時間點如下，T1：術前1 d 9:00～10:00；T2：術前1 d 19:00；T3：術前1 d 21:00；T4：手術日7:00；T5：手術日9:00～12:00；T6：術后第1晚19:00；T7：術后第1晚21:00；T8：術后1 d 7:00；T9：術后第2晚19:00；T10：術后第2晚21:00；T11：術后2 d 7:00。采樣前30 min禁止飲食、嚼口香糖或刷牙，至少采集0.5 mL液體；同時行光照度檢測（“光度計Pro”APP）、電子體溫計（Omron）測量體溫，并做OSA-18問卷調查。OSA-18量表包括5個維度：睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能狀態(tài)、對患兒監(jiān)護人的影響程度，每個維度分為3～4個條目。以7點順序評分記錄癥狀出現的頻繁程度：絕對沒有為1分，幾乎沒有為2分，很少為3分，有時為4分，常有為5分，多半有為6分，絕對有為7分。評分越高，提示對生活質量的影響越嚴重。每位患兒分別計算：調查總評分（范圍為18～126），用以評價腺樣體肥大對患兒生活質量影響的嚴重程度，＜60為輕度，60～80為中度，＞80為重度；各維度總評分，用于評價腺樣體肥大對生活質量各方面的影響程度。

研究員把唾液采集器（編號2、3、4）交給監(jiān)護人，協(xié)助家屬下載手機APP“光度計Pro”并告知使用方法，然后患兒回病房?；純涸诒O(jiān)護人幫助下于T2、T3、T4采集唾液標本，并保存在麻醉科臨床研究冰箱冰凍層（-20℃），每次采集標本記錄采集具體時間和采集環(huán)境光照度、測量體溫，家屬記錄患兒睡眠日記，包括入睡和覺醒時間。

1.2.2 全麻手術日及術后日采集標本 所有手術時間控制在9:00～12:00，行氣管插管全身麻醉。術前常規(guī)靜注長托寧0.01 mg/kg，抑制呼吸道腺體分泌?；純喝胧中g室后予以吸氧，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、BIS，并以8～10 mL/（kg·h）復方電解質注射液靜滴，然后靜注丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 mcg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導行氣管插管全身麻醉。插管后予監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導插管后5 min用負壓吸痰管提取口腔唾液（T5），記錄采集時間和光照度。麻醉維持采取丙泊酚4 mg/（kg·h）、七氟烷1%～3%靜吸復合全麻，根據血流動力學變化調整七氟烷的吸入濃度，將MAC維持在1.3，調節(jié)丙泊酚注射量將BIS值維持在40～60。術畢前5 min靜注多拉司瓊0.3 mg/kg預防嘔吐，并停止所有麻醉用藥，記錄不良反應、氣管導管拔除時間、記錄FLACC和Riker鎮(zhèn)靜躁動評分。FLACC疼痛評分（0～10分）：其中包括面部表情、肢體動作、活動、哭鬧、可撫慰性5項內容，每項內容根據疼痛輕重按0～2分評分，≥4分為鎮(zhèn)痛失效。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（1～7分：7分為危險躁動，表現為試圖拔除氣管內插管，在床上輾轉掙扎，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員；6分為非常躁動，表現為需要保護性束縛，咬氣管插管；5分為躁動，表現為焦慮或身體躁動；4分為安靜合作，表現為安靜，容易喚醒；3分為鎮(zhèn)靜，表現為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒，但又迅速入睡；2分為非常鎮(zhèn)靜，表現為對軀體刺激有反應；1分為不能喚醒，表現為對惡性刺激無或僅有輕微反應）。

研究員在術后給患兒家屬分派唾液采集器（編號6～11號），并提醒家長登記睡眠日記。所有患兒于T6、T7、T8、T9、T10、T11留置唾液標本，每次采集標本記錄采集具體時間和采集環(huán)境光照度。術后24 h研究員對患兒進行QoR-15問卷調查。QoR-15評分量表共包含15個條目，包括疼痛、情緒、身體舒適度、生理獨立性及心理支持5個方面，每項最低0分，最高10分，總分100分，分數越高說明舒適度越高。

1.2.3 實驗室檢測 唾液標本收集后送往廣州金域醫(yī)學檢驗中心（KingMed Diagnostics），使用唾液褪黑激素（非提取性）ELISA試劑盒（德國IBL：RE54041）。采用競爭ELISA的原理，生物素標記的和非生物素標記的抗原競爭性結合有限的抗體結合位點進行褪黑素檢驗。

1.2.4 術后隨訪 術后28 d研究員電話隨訪家屬，進行術后28d滿意度調查和OSA-18問卷調查。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究為探索性的觀察型研究，根據可參考的文獻資料［8-12］均未對樣本量進行估算。采用軟件Stata 16.0（StataCorp,College Station TX,USA）對數據進行統(tǒng)計分析。對納入研究的20名受試患兒的人口學特征和臨床特征的數據分布做統(tǒng)計描述；正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位區(qū)間）表示，同時報告最小值和最大值；計數資料以頻數和百分比表示。通過Shapiro-Wilk檢驗并結合直方圖判斷計量資料的正態(tài)性。在不同時間點間的自身前后比較時，由于連續(xù)變量的非正態(tài)性而采用符號秩和檢驗。采用箱式圖描述褪黑素在不同時間點的變化。所有統(tǒng)計分析基于雙邊顯著性水平，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 11個時間點采集的唾液褪黑素分泌情況

以T1的褪黑素分泌值1.98（0.83～6.67）pg/mL為基礎值，結果顯示，早上進行全身麻醉后5 min測得的褪黑素值[2.79（1.91～3.98）pg/mL]與基礎值差異無統(tǒng)計學意義。與T2、T3相比較，T9、T10測的褪黑素差異無統(tǒng)計學意義。T8時測得的褪黑素比T4降低，差異有統(tǒng)計學意義[3.13（1.29～8.97）pg/mLvs6.42（2.37～12.87）pg/mL，P＜0.05]，T11與T4差異無統(tǒng)計學意義。3 d的7：00褪黑素值中位數均高于3pg/mL（圖1）。

圖1 唾液褪黑素的分布Fig.1 Distribution of salivary melatonin.

2.2 3日相同時間點采集褪黑素的同時測量室內光照度和體表溫度

T1與T5采集地點均在手術室范圍（麻醉與圍術期科在手術室內），二者室內光照度相似，其余時間采集地點均為耳鼻喉病房，對應時間點光照度相接近。其中T3、T7和T10采集時間為21:00，測得室內光照度中位數為16.00（12.00～21.50）、12.00（6.00～21.00）及 10.00（6.00-28.00）Lux，均低于昏暗光照度30 Lux［13］。3日相同時間點測量室內光照度相似，排除因光照差異造成對褪黑素分泌變化的影響（表2）。

表2 20名患兒11個測量點時的室內光照度和體表溫度分布Tab.2 Distribution of indoor illumination and body temperature across different time points

11個時間點采集的體表溫度范圍為36.2～37.5 ℃。T6[36.80（36.75～36.95）℃]、T7[36.90（36.65～37.50）℃]、T8[36.85（36.50～37.30）℃]和術前相應時間點體溫比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），考慮為術后體溫增高，但無高熱體征，排除因高熱引起褪黑素的分泌變化（表2）［14］。

2.4 分析術前與術后28dOSA-18的變化

術前OSA-18總分為66（65.5～68）分，術后OSA-18總分為20（18.5～23.5）分，術后28 d比術前降低（P＜0.05）。照顧者對孩子生活質量的評分，由術前的5分升高到術后28 d的9（9～10）分，術后28 d比術前升高（P＜0.05，表3）。

表3 術前和術后28dOSA-18的比較Tab.3 OSA-18 scores of the children before and at 28 days after the operation

2.5 術后FLACC、Riker、QoR-15評分和術后28 d滿意度調查結果

術后12 h內FLACC評分為0～1分，患兒術后疼痛評分結果為舒適。Riker評分結果顯示氣管拔管時19名患兒處于安靜合作狀態(tài)，1名患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。術后24 h QoR-15評分97（94～98）分。術后28 d滿意度調查顯示18人滿意，2人感覺一般，旨在排除因術后疼痛、氣管拔管困難、舒適度差等影響睡眠質量的因素而影響褪黑素分泌（表4）。

表4 術后FLACC、Riker、QoR-15及術后28d滿意度調查的分布Tab.4 Postoperative FLACC,Riker and QoR-15 scores of the children and postoperative satisfaction survey[n(%)]

2.6 睡眠日記與褪黑素分泌的關系

根據3晚睡眠日記，手術日當晚睡眠時長比術前1d減少[9.09（8.42～9.88）hvs9.75（9.50～20.59）h]，手術后1晚的睡眠增加[10.34（9.08～10.67）h]，與T8時測得的褪黑素降低、T11時測得的褪黑素升高相同步（表5）。

表5 睡眠日記Tab.5 Sleeping diary of the children(n=20)

3 討論

正常人類的褪黑素分泌水平呈白晝低夜晚高的規(guī)律，兒童的褪黑素分泌量比成人高，表現為出生時到6月前低，3歲達到峰值，隨后逐漸下降［15］，年齡每增加10年，暗光褪黑素啟動-抵消的持續(xù)時間減少0.36 h［16］。由于光線和體溫會影響褪黑素的釋放［17］，本實驗選擇地點廣東地區(qū)位于熱帶和亞熱帶，2020年4～6月該地區(qū)平均氣溫25℃，晝夜等長，此時外界溫度和日照適宜，對人體褪黑素的影響差異相對較小。有研究表明當傍晚室內光線為150 Lux水平時褪黑素開始分泌，30 Lux及以下定義為暗光，此時有利于促進松果體褪黑素增多［18］。試驗對象選擇方面，為保證本次臨床試驗對象的同質化，選擇了4～6歲同病種（鼾癥）患兒，在一項涉及鼾癥患者褪黑素的臨床觀察中提示，鼾癥人群的褪黑素分泌周期性變化和正常人沒有統(tǒng)計學差異，提示鼾癥群體的睡眠質量雖不佳但不影響褪黑素分泌［19］，提示此類兒童褪黑素分泌是正常的，可為麻醉后的變化作比較提供依據。另有研究表明性別之間的褪黑素分泌差異無統(tǒng)計學意義，在相同年齡段下性別不是影響褪黑素正常分泌的干擾因素［20］。

全麻藥物分為靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥，除了氯胺酮影響NMDA受體產生作用外，大部分通過影響GABA受體產生作用［21］。有研究對成人患者分別在早晨的骨科和腹腔鏡手術中使用芬太尼，發(fā)現麻醉后第1晚血清和唾液褪黑素水平下降，直到48 h或更長時間后才恢復基礎分泌水平［22］。一項對兒童手術使用咪噠坐侖和硫噴妥鈉的臨床對照試驗中發(fā)現，咪噠坐侖和硫噴妥鈉都對兒童褪黑素分泌沒有明顯影響［23］。研究之間差異可能與對象年齡、自身睡眠情況、麻醉方案、聯(lián)合用藥、實施的手術以及褪黑激素濃度評估取樣時間的不同有關。從既往研究結果來看，全身麻醉褪黑激素分泌的效果本身仍未確定。本實驗盡可能排除可能的其他干預因素，使麻醉對褪黑素的影響為單一干預因素，臨床數據更加客觀可靠。

褪黑激素的分泌和休息-活動節(jié)律是由同一個晝夜節(jié)律起搏器（SCN）控制的。SCN內的GABAA受體可能抑制時鐘基因的表達，這可能是麻醉藥物和褪黑素素誘導晝夜節(jié)律相位改變的共同機制［24］。本實驗的手術時間為早9:00～12:00時，為褪黑素分泌抑制時期，給予全麻藥物后機體迅速進入麻醉狀態(tài)，此時褪黑素和基礎值比較沒有明顯差異，目前的臨床研究也證實麻醉后1 h內測量褪黑素，沒有發(fā)現褪黑素的明顯變化［25］。患兒麻醉期間腦電監(jiān)測Bis值維持在40～60，說明此時的腦部睡眠狀態(tài)只唯一由麻醉藥物引起。麻醉藥物在白日引起的晝夜節(jié)律相位改變，影響夜晚褪黑素的分泌［26］。

根據與實驗對象術前夜晚睡眠日記與褪黑素進行對比，20名患兒術后第1晚睡眠時長減少，與褪黑素在手術后的清晨分泌較術前降低相關聯(lián)?？赡茉驗槿樗幬镆鸬臅円构?jié)律改變導致褪黑素分泌降低［27］。再者，由于褪黑素有抗炎、促進傷口愈合作用［28］，手術壓力釋放的炎性因子可能也會消耗內源性褪黑素，使全麻術后清晨褪黑素的分泌總量降低［24］。

據已有文獻證實，唾液褪黑素與血清或血漿褪黑素都能反映相同的客觀事實，唾液褪黑素為3 pg/mL是目前公認的閾值［29］，暗光褪黑素啟動-抵消在3 pg/mL以上對誘導睡眠有意義。本次臨床研究顯示，即使全麻手術后褪黑素分泌受到了影響，但依然在3 pg/mL以上，提示了在上午時刻進行手術類型為小手術的全身麻醉夜晚褪黑素與術前比較分泌降低，卻不抑制夜晚褪黑素的分泌而造成時鐘紊亂［30］。我們還發(fā)現，雖然睡眠記錄中的睡眠時間沒有明顯改變，但部分對象在T7時褪黑素相對于術前呈現增多趨勢，這也提示我們全身麻醉在改變晝夜節(jié)律方面可能不僅表現為抑制，也有可能為促進作用［31］。

本實驗的局限性在于：首先，本研究為探索性的觀察型研究，目的是初步觀察全身麻醉對患兒術后褪黑素的影響，為排除不同時間段做手術可能造成的干擾，故選擇在上午9:00～12:00麻醉手術進行觀察。我們也同意延長觀測時間可能更有說服力，但經過11次的唾液采集家長和孩子的配合度降低，繼續(xù)采集可能會影響標本質量，未來臨床研究將重點解決配合度的問題。其次，出于對兒童群體的倫理保護，盡可能降低術中不良事件的發(fā)生，本實驗使用了靜吸復合聯(lián)合麻醉方案，這導致了無法從藥物特性方面進行分析。另外，本研究發(fā)現部分兒童在使用全身麻醉藥后12 h褪黑素呈現增多趨勢，但由于樣本數量有限，無法進行有效分析。未來將改善增大樣本量及使用單一藥物進行臨床觀察。

綜上所述，全身麻醉影響鼾癥兒童術后首夜褪黑素的分泌，但不造成抑制。提示學齡前兒童在上午進行全身麻醉行短小手術不顯著干擾褪黑素的分泌而造成晝夜節(jié)律紊亂。