張鑫 唐瑤 朱廣勇

近年來，我國肺結(jié)核患者的發(fā)病率有所提高[1]，大量使用廣譜類抗菌藥物的使用以及激素濫用導(dǎo)致患者肺部受到真菌感染的概率增加[2-5]，肺部真菌感染診斷的金標準是病原學檢查，但其培養(yǎng)時間長，涂片易被污染呈假陽性，肺部真菌感染臨床癥狀和肺結(jié)核癥狀有所重合，并無明顯特異性[6]。早期進行有效診斷和治療，能改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量[7-8]。本研究旨在通過對肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的CT表現(xiàn)進行分析，提高對該病的認識，有助于臨床在肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的早期診斷和治療。

資料與方法

一、患者資料

1.一般資料:選取2012年1月～2019年12月確診肺結(jié)核并發(fā)真菌感染患者150例，采用系統(tǒng)隨機抽樣法從同期收治的1759例菌陽繼發(fā)性肺結(jié)核患者中隨機抽取150例。其中肺結(jié)核并發(fā)真菌感染150例為觀察組：男102例，占68%(102/150)；女48例，占32%(48/150)；年齡36～71歲，平均(50.2±14.6)歲，病程6個月至50個月，平均(28±15.4)個月。單純肺結(jié)核150例為對照組：男98例，占65%(98/150)；女52例，占35%(52/150)；年齡34～68歲，平均(48.9±13.2)歲；病程4個月至47個月，平均(25±14.6)個月。

2.納入標準：(1)肺結(jié)核并發(fā)真菌感染所有患者均同時符合肺結(jié)核的診斷標準和真菌感染的診斷標準；(2)單純肺結(jié)核患者符合肺結(jié)核的診斷標準；(3)真菌檢查前后1周內(nèi)行胸部CT掃描者。

3.排除標準：(1)肺部腫瘤、肺炎、哮喘等其他肺部疾??；(2)并發(fā)糖尿病、AIDS及其他免疫力低下疾病。

4.由于性別、年齡、病程是肺結(jié)核患病及病情的影響因素，為了排除性別、年齡、病程因素對本研究的影響，對兩組病例性別、年齡、病程進行統(tǒng)計學檢驗。各組的性別、年齡及病程差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組病例的性別、年齡(歲)、病程(月)之間的比較

二、研究方法

1.肺結(jié)核的診斷標準[9]：涂片顯微鏡檢查陽性；分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。

2.真菌感染的診斷標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組《肺真菌病診斷和治療專家共識》[10]：合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續(xù)2次陽性；穿刺檢查病理證實為真菌感染。

3.CT檢查方法：使用德國西門子spirit螺旋CT機，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至肋隔角水平進行掃描，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.7：根據(jù)病變顯示情況進行薄層重建，層厚和層距均為1.25 mm肺窗圖像，所有圖像均在醫(yī)學影像PACS上觀察，由2名具有胸部診斷經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師集體閱片，逐一記錄CT表現(xiàn)，有分歧之處與上級醫(yī)師討論達成共識。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、肺結(jié)核并發(fā)感染患者的真菌分布構(gòu)成

150例肺結(jié)核并發(fā)真菌感染的患者中共分離出150株真菌菌株，其中以曲霉菌為主，菌屬64株，占42.7%(見表2)。

表2 肺結(jié)核并發(fā)真菌感染患者真菌構(gòu)成比

二、兩組患者病灶分布范圍的比較

觀察組病灶累及1個肺葉小于肺結(jié)核組，累及≥3個肺葉大于肺結(jié)核組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表3)。

三、兩組患者胸部CT表現(xiàn)比較

觀察組空洞、空洞內(nèi)結(jié)節(jié)、菌球(見圖1)、新月征(見圖2)、條帶影(見圖3)、暈征(見圖4)、胸膜下段葉狀實變影(見圖5，6)、胸腔積液、胸膜增厚粘連發(fā)現(xiàn)率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組鈣化發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表4)。

表3 兩組患者病灶分布范圍的比較[n(%)]

討 論

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病[11]，容易并發(fā)真菌感染，肺結(jié)核并發(fā)真菌感染多屬于復(fù)治病例，病程長，在臨床上常有發(fā)生，肺結(jié)核患者常有支氣管黏膜上皮受損、肺泡結(jié)構(gòu)完整性被破壞，為真菌的生長提供有利條件。真菌屬于條件致病菌，真菌感染屬于深部真菌感染，在生理狀態(tài)正常時各部位均可存在但并不致病，但在特定條件下機體抵抗力降低和菌群失調(diào)，真菌成為致病菌并使機體發(fā)生感染[12-15]，可以造成外周氣道及肺實質(zhì)的損傷，進一步損害氣道上皮，使氣道狹窄，病情加劇惡化[16-18]。人體真菌感染率最高的部位為呼吸系統(tǒng)[19-20]。

肺結(jié)核患者并發(fā)真菌感染常見的病原菌有曲霉菌、隱球菌、白色念珠菌、毛霉菌等，這些致病菌感染與廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的使用亦相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核并發(fā)真菌感染共150例，其真菌培養(yǎng)率為100%，共檢測出150株真菌菌株，其中曲霉菌最常見，占42.7%。如過麗芳等[11]報道，肺結(jié)核患者并發(fā)真菌感染的致病菌主要為曲霉菌。但總體來說，真菌感染仍以曲霉菌屬為主，約占真菌感染的80%～90%。在肺結(jié)核的治療中，慎用廣譜抗菌藥物，避免真菌的二重感染[21]。

本組研究顯示，兩組病例患者病灶分布范圍的比較，CT顯示觀察組病灶累及1個肺葉小于肺結(jié)核組，累及≥3個肺葉大于肺結(jié)核組，兩組病例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，在肺結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)生真菌感染，有新增病灶，以及支氣管播散[22]，導(dǎo)致病灶增多，分布范圍擴大。繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及背段，是因為這兩個肺段的肺通氣量和血流量少，肺泡及血液中氧分壓高，再加上淋巴清除能力差，有利于結(jié)核桿菌的生長繁殖。真菌感染本組病例中隱球菌、白色念珠菌、毛霉菌分別占33.3%、20.7%、3.33%，而病灶下肺野病灶分布較多，可能與下葉支氣管與主支氣管角度較大，有利于真菌孢子進入兩肺下葉。

圖1 患者，男63歲。肺結(jié)核并發(fā)曲霉菌感染。a)右肺上葉空洞內(nèi)見菌球：b)俯臥位見空洞內(nèi)結(jié)節(jié)位置改變。 圖2 患者，男，58歲。肺結(jié)核并發(fā)曲霉菌感染。右肺上葉空洞內(nèi)見新月征及結(jié)節(jié)，空洞周圍可見衛(wèi)星病灶，左肺上葉另見小斑片狀、小結(jié)節(jié)狀及索條狀影

肺部真菌感染與肺結(jié)核的病理變化均可有滲出、增殖、肉芽腫、壞死液化、空洞、纖維化、鈣化，淋巴結(jié)腫大等，多種病理變化均可單獨存在或混合存在，均以后者為多，并且隨病理演變過程而發(fā)生改變。結(jié)節(jié)影、樹芽征、斑片狀影、段葉大片狀影均可見，兩組病例發(fā)現(xiàn)率比較無統(tǒng)計學意義。但繼發(fā)性肺結(jié)核的段葉大片狀影，多見結(jié)核好發(fā)部位兩肺上葉，且病灶內(nèi)可見空氣支氣管征及蟲噬樣空洞；而合并真菌感染時，兩肺下葉可多見段葉狀大片狀實變影，出現(xiàn)對胸膜下寬基底的楔形實變影，蟲噬樣空洞少見。且真菌病灶多發(fā)生在胸膜下，這可能與血管及支氣管越往胸膜處更加細小即更易被阻塞有關(guān)。其病理學改變?yōu)橹虏【奂胺尾啃用}，造成節(jié)段性出血性肺梗死。兩組病例斑片狀影及結(jié)節(jié)影發(fā)現(xiàn)率比較無統(tǒng)計學意義，但觀察組病灶周圍可見磨玻璃影，即“暈征”，兩組病例發(fā)現(xiàn)率分別為59.4%，13.6%，兩組病例之間比較有統(tǒng)計學意義，這與病灶周圍肺組織梗塞出血或水腫有關(guān)。

病灶內(nèi)組織液化壞死通過支氣管排出形成空洞，觀察組空洞發(fā)現(xiàn)率為56.0%明顯多于對照組28.0%，一是肺結(jié)核原來存在的空洞，另是真菌感染病灶進展快，菌絲侵入肺部小血管造成肺組織梗塞、壞死形成空洞。真菌感染時，肺部的空洞可以見一個邊緣光滑整齊的球形軟組織密度結(jié)節(jié)，即菌球[23-24]，系真菌感染形成的肉芽腫，擺換體位大部分結(jié)節(jié)會移動。兩組病例空洞內(nèi)的結(jié)節(jié)影發(fā)現(xiàn)率分別為36.0%、5.3%。當空洞內(nèi)結(jié)節(jié)較大時，空洞或空腔內(nèi)的菌球與壁之間有一新月形空隙，即新月征[25]。兩組病例空洞內(nèi)新月征發(fā)現(xiàn)率分別為8.0%、1.3%，單純肺結(jié)核的空洞壁大多比較光整，較少有空洞內(nèi)結(jié)節(jié)。觀察組空洞內(nèi)的條帶影發(fā)現(xiàn)率為8%明顯多于對照組1.3%，空洞內(nèi)條帶影，考慮為黏液菌絲及纖維組織形成，單純繼發(fā)性肺結(jié)核空洞內(nèi)條帶狀影，我們認為是結(jié)核灶不均勻性壞死，部分壞死液化經(jīng)引流支氣管排出，還有一些殘留組織未完全液化在空洞內(nèi)呈條帶狀。

肺結(jié)核患者并發(fā)真菌感染胸腔積液及胸膜增厚粘連多于單純肺結(jié)核患者，兩組病例比較有統(tǒng)計學意義。由于真菌感染的病灶多在胸膜下，易侵犯胸膜引起胸膜反應(yīng)，以及引起淋巴結(jié)管炎，影響淋巴回流等原因?qū)е隆?/p>

綜上所述，肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的CT表現(xiàn)具有多肺葉受累及，多空洞、空洞內(nèi)結(jié)節(jié)、新月征、條帶影、暈征、胸膜下大片狀實變影、胸腔積液、胸膜增厚粘連發(fā)生率高等特點，在肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)有上述影像學特點且抗結(jié)核治療效果不佳或有進展時，應(yīng)考慮到肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染可能，建議盡早通過病原學檢查來明確診斷。