梅金周 王云霞 楊志鵬 彭麗愛(ài) 張娟娟 趙安貴 鄭娟娟 胡方祥

目前，結(jié)核病仍是一個(gè)全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，每年造成近千萬(wàn)人發(fā)病和數(shù)百萬(wàn)人死亡[1]。直接面視下服藥(Directly Observed Treatment，DOT)作為監(jiān)督肺結(jié)核患者服藥的主要方式，在控制結(jié)核病流行方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。但患者因此所付出的時(shí)間和交通成本，以及該服藥方式對(duì)患者隱私保護(hù)的忽視，逐漸成為提高服藥依從性的不利因素[4]。視頻督導(dǎo)服藥(Video Directly Observed Therapy，VDOT)作為一種新的督導(dǎo)服藥方式，允許患者在非固定的時(shí)間和地點(diǎn)上傳服藥視頻，具有更多優(yōu)勢(shì)，在節(jié)省患者時(shí)間、節(jié)約交通成本的同時(shí)，可更好的保護(hù)患者隱私[5-8]。本次研究以登記管理的肺結(jié)核患者為對(duì)象，評(píng)估不同督導(dǎo)模式下患者在服藥依從性、滿(mǎn)意度和結(jié)核病核心知識(shí)知曉率等方面的差異，為轉(zhuǎn)變督導(dǎo)方式提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

以2016年1月-2017年12月，寶安區(qū)慢性病防治院登記管理的肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，征得患者同意后，隨機(jī)將患者分為常規(guī)督導(dǎo)組和視頻督導(dǎo)組。常規(guī)督導(dǎo)組需每日在社康中心采用直接面視下督導(dǎo)服藥。視頻督導(dǎo)服藥為患者每次請(qǐng)假獲得一定量藥品(7～30 d)，每日上傳服藥視頻，由社康中心督導(dǎo)人員進(jìn)行審核。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在15歲以上，視頻督導(dǎo)組需擁有智能手機(jī)，且能夠上傳服藥視頻；(2)無(wú)聽(tīng)力或言語(yǔ)溝通障礙；(3)愿意參與調(diào)查；(4)能夠在本地完成治療。結(jié)核病診斷依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)》。

二、樣本量估算

參照趙梅桂等的研究結(jié)果[9]和預(yù)調(diào)查，分別獲得常規(guī)督導(dǎo)服藥組藥物依從性為p1=68.2%，視頻督導(dǎo)服藥組藥物依從性為p2=83%。設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，兩組樣本量相等，使用PASS 11.0.7計(jì)算出每組樣本量為175，考慮到10%的失訪(fǎng)、丟失等，每組樣本量約193人，總樣本量為386人。

三、問(wèn)卷調(diào)查與質(zhì)量控制

根據(jù)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的部分條目和問(wèn)題進(jìn)行修改，使用修改后的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)整，形成最終的調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：(1)基本情況，如性別、年齡、職業(yè)、文化程度等；(2)患者治療依從性情況，以根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到等4個(gè)選項(xiàng)，詢(xún)問(wèn)患者在醫(yī)囑要求的每天服藥次數(shù)服藥、服藥量服藥和服藥時(shí)間服藥等3個(gè)方面的依從情況；(3)患者滿(mǎn)意情況，即患者對(duì)各自督導(dǎo)模式的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，其選項(xiàng)為很不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般和滿(mǎn)意。(4)結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況，共有5個(gè)問(wèn)題，分別為1)您知道肺結(jié)核主要通過(guò)下列哪一種途徑傳染。2)您認(rèn)為出現(xiàn)下列哪一種癥狀，應(yīng)該懷疑得了肺結(jié)核。3)如果懷疑自己得了肺結(jié)核，您會(huì)到哪一間醫(yī)療機(jī)構(gòu)去看病。4)我國(guó)對(duì)肺結(jié)核的檢查和治療有免費(fèi)政策嗎。5)您認(rèn)為肺結(jié)核能治好嗎。

問(wèn)卷調(diào)查自患者入組服藥至少滿(mǎn)1個(gè)月后開(kāi)始，采用面對(duì)面方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷完成后由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查員由某大學(xué)在校大學(xué)生組成，在正式調(diào)查開(kāi)始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證每個(gè)調(diào)查員對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的理解相同或相近。在分析開(kāi)始前，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的完整性、一致性進(jìn)行核查，通過(guò)“雙錄入”保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

四、相關(guān)定義

1)服藥依從：患者在醫(yī)囑要求的每天服藥次數(shù)服藥、服藥量服藥和服藥時(shí)間服藥3個(gè)問(wèn)題均選擇完全做得到視為服藥依從。2)滿(mǎn)意度：患者對(duì)不同督導(dǎo)模式的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，很不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意和一般，均視為不滿(mǎn)意。3)結(jié)核病核心知識(shí)全部知曉：5條結(jié)核病核心知識(shí)全部回答正確視為全部知曉。

五、統(tǒng)計(jì)分析

使用epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與核對(duì)，使用IBM SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)性別、職業(yè)、治療階段等分類(lèi)變量資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別以?xún)山M服藥依從性、滿(mǎn)意度和核心知識(shí)全部知曉率為因變量，督導(dǎo)模式為自變量，采用非條件logistic回歸模型進(jìn)行單因素和多因素回歸模型估計(jì)因變量與自變量間的聯(lián)系，以比值比(OR值)和95%置信區(qū)間(95%CI)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

常規(guī)督導(dǎo)組共發(fā)放問(wèn)卷230份，收回220份，有效212份，有效率96.36%。男性占66.51%(141/212)，平均年齡33.54±11.08歲，文化程度為初中占50.94%(108/212)，工人占比43.40%(92/212)處于強(qiáng)化期的患者占41.51%(88/212)。視頻督導(dǎo)組共發(fā)放問(wèn)卷230份，收回210份，有效206份，有效率98.10%。男性占65.53%(135/206)，平均年齡31.26±8.82歲，初中文化占46.60%(96/206)，工人占比46.60%(96/206)，處于強(qiáng)化期的患者占45.15%(93/206)。兩組在性別、年齡、文化程度、職業(yè)分布、治療階段等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組研究對(duì)象基本情況(n，%)

二、兩組應(yīng)用效果分析

結(jié)果顯示，視頻督導(dǎo)組在服藥依從性、患者滿(mǎn)意度和結(jié)核病核心知識(shí)知曉率均高于常規(guī)督導(dǎo)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

三、分階段兩組應(yīng)用效果分析

結(jié)果顯示，在強(qiáng)化期內(nèi)，視頻督導(dǎo)組在服藥依從性、結(jié)核病核心知識(shí)知曉率高于常規(guī)督導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在繼續(xù)期內(nèi)，視頻督導(dǎo)組的結(jié)核病核心知識(shí)知曉率高于常規(guī)督導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各自督導(dǎo)方式的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)方面，無(wú)論是在強(qiáng)化期還是繼續(xù)期，兩組差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表2 兩組應(yīng)用效果分析(n，%)

四、 兩組應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

分別以是否服藥依從、是否滿(mǎn)意和核心知識(shí)是否全部知曉為因變量，分組為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，視頻督導(dǎo)組是評(píng)價(jià)應(yīng)用效果的有利因素。對(duì)性別、年齡、文化程度、職業(yè)等因素進(jìn)行調(diào)整之后的結(jié)果顯示，服藥依從方面，視頻督導(dǎo)組是常規(guī)督導(dǎo)組的2.29倍(OR=2.29，95%CI：1.42～3.68)，結(jié)核病核心知識(shí)全面知曉方面，視頻督導(dǎo)組是常規(guī)督導(dǎo)組的1.94倍(OR=1.94，95%CI：1.29～2.91)，但在督導(dǎo)方式的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)方面，兩組并無(wú)差異(OR=1.62，95%CI：0.97～2.71)(見(jiàn)表4)。

討 論

世界衛(wèi)生組織在上世紀(jì)90年代提出的直接面視下服藥模式，對(duì)控制結(jié)核病的流行起到重要作用[10]。但經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的人口流動(dòng)增加、生活需求變化和個(gè)人隱私保護(hù)意識(shí)的提高，都會(huì)對(duì)直接面視下服藥模式的實(shí)施效果產(chǎn)生不利影響[11]。為應(yīng)對(duì)這一變化，世界衛(wèi)生組織在2017年發(fā)布的結(jié)核病指南中指出，在條件具備的情況下，可使用視頻面視代替直接面視督導(dǎo)患者服藥[12]。作為一種新的督導(dǎo)服藥模式，視頻面試下督導(dǎo)服藥無(wú)論是在發(fā)達(dá)國(guó)家，還是欠發(fā)達(dá)國(guó)家，其實(shí)施的可行性、在提高患者治療依從性等方面的積極作用逐步被越來(lái)越多的研究所證實(shí)[13-15]。國(guó)外研究表明，即使在治療開(kāi)始的前兩個(gè)月，視頻面視下督導(dǎo)服藥的患者，藥物依從性高于直接面視服藥[16]，甚至在不同地區(qū)，這一比例都保持在90%以上[17]。本次研究結(jié)果同樣表明，在強(qiáng)化期內(nèi)，視頻督導(dǎo)組依從服藥的比例可達(dá)90.32%，明顯高于常規(guī)督導(dǎo)組的65.91%(P<0.001)。從整個(gè)療程來(lái)看，視頻督導(dǎo)組依從服藥的比例仍高于常規(guī)督導(dǎo)組(82.52%vs66.98%，P<0.001)。無(wú)論是對(duì)于患者自身還是醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，視頻督導(dǎo)服藥都是一種更為便利、有效的方式。采用視頻督導(dǎo)服藥，不但能夠讓患者節(jié)省30%的花費(fèi)，還能讓醫(yī)務(wù)人員在同等時(shí)間下監(jiān)督更多的患者服藥，提高工作效率[4, 18]。

表3 分階段兩組應(yīng)用效果分析(n，%)

表4 兩組應(yīng)用效果單因素及多因素logistic回歸分析

視頻督導(dǎo)服藥模式的應(yīng)用推廣，需要使用者對(duì)其有著積極的評(píng)價(jià)，愿意推薦給其他人。本次研究發(fā)現(xiàn)，視頻督導(dǎo)組對(duì)該督導(dǎo)服藥方式的滿(mǎn)意度可達(dá)84.47%(174/206)，明顯高于常規(guī)督導(dǎo)組(P=0.038)，在不同的治療階段，視頻督導(dǎo)服藥的滿(mǎn)意度也可達(dá)80%以上(p強(qiáng)化期=0.267,p繼續(xù)期=0.007)。同時(shí)Mehdi Mirsaeidi等的研究指出所有采用視頻督導(dǎo)服藥的患者都會(huì)將此方式推薦給其他肺結(jié)核患者[19]。這些因素都將有利于視頻督導(dǎo)服藥模式在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用。但與之對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)建設(shè)，尤其是服藥視頻上傳的及時(shí)性和穩(wěn)定性，對(duì)督導(dǎo)模式推廣的潛在影響也不容忽視。在本次研究中，有8.25%(17/206)的患者在上傳服藥視頻時(shí)存在系統(tǒng)問(wèn)題，導(dǎo)致服藥視頻無(wú)法按時(shí)上傳。Richard S. Garfein等發(fā)現(xiàn)，這一比例甚至可達(dá)11%[17]，嚴(yán)重影響用戶(hù)體驗(yàn)和對(duì)該模式的評(píng)價(jià)。

綜上可知，與直接面視下督導(dǎo)服藥(DOT)相比，視頻督導(dǎo)服藥(VDOT)的肺結(jié)核患者不但具有更好的服藥依從性，而且能夠?yàn)榛颊吆歪t(yī)務(wù)人員提供更多便利，減輕雙方負(fù)擔(dān)?；颊邔?duì)VDOT滿(mǎn)意度高，愿意推薦給他人，有利于該模式的廣泛應(yīng)用。此外，采用VDOT能進(jìn)一步提高患者的結(jié)核病核心知識(shí)知曉率，有利于加強(qiáng)患者對(duì)自身的防護(hù)，減少結(jié)核病的傳播。但在推廣VDOT前，要做好相應(yīng)的系統(tǒng)建設(shè)，提高視頻上傳的及時(shí)性和系統(tǒng)穩(wěn)定性，加強(qiáng)患者個(gè)人信息和視頻隱私保護(hù)，減少因系統(tǒng)原因?qū)е碌囊曨l上傳失敗，提高信息安全性，優(yōu)化用戶(hù)體驗(yàn)。