余杰 曹煒 顧江魁 陳春雨 劉獻(xiàn) 張彪

孤立性肺小結(jié)節(jié)是指在影像學(xué)上表現(xiàn)為單個(gè)、邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影，隨著多層CT 的普及以及人們體檢意識(shí)的提高，肺小結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高[1]，對(duì)于有手術(shù)指征的肺小結(jié)節(jié)，多采用胸腔鏡完成手術(shù)治療[2]，目前主流的手術(shù)方案是先楔形切除肺結(jié)節(jié)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，確定下一步手術(shù)方案，所以術(shù)前準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。本研究比較肺結(jié)節(jié)定位針與Hookwire兩種定位方法在肺結(jié)節(jié)定位中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集2018年7月至2020年4月在我院行胸腔鏡切除的56例周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中31例術(shù)前在CT引導(dǎo)下使用肺結(jié)節(jié)定位針穿刺定位，25例使用Hookwrie定位，臨床資料(見表1)。

二、穿刺設(shè)備

一次性使用肺結(jié)節(jié)定位針選用寧波勝杰康生物科技公司有限公司生產(chǎn)的SS50-10(20G/100 mm)，Hookwire為美國(guó)Angiotech公司生產(chǎn)的BLN2110型乳腺定位針(20G/100 mm)，自制金屬柵條為間隔10 mm排列的10根回形針，作為體表標(biāo)記。

表1 兩組患者臨床資料

三、技術(shù)方法

術(shù)前2 h為患者行CT引導(dǎo)下肺穿刺定位，首先根據(jù)結(jié)節(jié)位置選定穿刺體位，首次胸部CT掃描確定肺結(jié)節(jié)位置，將金屬柵條固定在預(yù)定穿刺點(diǎn)附近的胸壁上，第2次CT掃描，結(jié)合金屬柵條確定最佳穿刺點(diǎn)，測(cè)量穿刺角度、進(jìn)針深度。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻生效后將定位針套針穿刺至預(yù)定深度，再次CT掃描，確定套針尖端距離肺結(jié)節(jié)≤5 mm，釋放定位針，退出套針。再次CT平掃確保定位針位置準(zhǔn)確，明確有無血胸、氣胸。Hookwire組患者緊貼皮膚剪斷定位針尾端的金屬絲，敷料覆蓋；肺結(jié)節(jié)定位針組將尾線推入胸腔，穿刺點(diǎn)敷料覆蓋。隨即將患者送至手術(shù)室，然后行胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)楔形切除，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果確定下一步手術(shù)方案。所有患者在穿刺定位后評(píng)估疼痛程度，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)，NRS>4分判定為明顯疼痛。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

通過對(duì)比，肺結(jié)節(jié)定位針組較Hookwire組定位時(shí)間稍短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在并發(fā)癥方面，肺結(jié)節(jié)定位針組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥(12.9%，95%置信區(qū)間(1.1%，24.7%))，其中2例氣胸、1例血胸、1例明顯疼痛，Hookwire組有10例出現(xiàn)并發(fā)癥(40.0%，95%置信區(qū)間(20.8%，59.2%))，其中3例氣胸、3例血胸、4例明顯疼痛，前者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在定位成功率上，肺結(jié)節(jié)定位針組無脫鉤發(fā)生，成功率100%，Hookwire組有4例脫鉤，成功率84.0%，前者成功率明顯高于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。全部患者氣胸、血胸均為少量，無需急診處理，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組并發(fā)癥及脫鉤率比較(例,%)

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除已成為主流的手術(shù)方式[4]，但對(duì)于位置較深、實(shí)性程度低的肺結(jié)節(jié)，在胸腔鏡下很難精確定位，以至于術(shù)中需中轉(zhuǎn)開胸或擴(kuò)大切除范圍[5]。因此，術(shù)前精確定位病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前肺結(jié)節(jié)的定位方法多種多樣，包括：經(jīng)皮肺穿刺Hookwire定位、經(jīng)皮肺穿刺彈簧圈定位、經(jīng)皮美藍(lán)染色定位、肺表面置入熒光粒子或放射性粒子定位、術(shù)前CT三維重建定位、術(shù)中根據(jù)胸壁解剖標(biāo)志定位、術(shù)中超聲定位等，但以上方法在臨床使用中均有不同程度的優(yōu)缺點(diǎn)[6]。

本次實(shí)驗(yàn)對(duì)比分析一種新型肺結(jié)節(jié)定位針與Hookwire在周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位中成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及定位時(shí)間等方面的差異，評(píng)價(jià)該型肺結(jié)節(jié)定位針的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，前者定位成功率明顯提高，氣胸、血胸、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，在安全性、有效性上優(yōu)于后者。彭磊磊等[3]以63例肺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，術(shù)前采用CT引導(dǎo)下Hookwire定位后出現(xiàn)8例(12.7%)無癥狀氣胸、5例(7.9%)少量血胸、15例(23.8%)胸部疼痛，本研究中Hookwire組并發(fā)癥發(fā)生率與前人的研究結(jié)果基本一致?？偨Y(jié)原因，兩種定位方法在操作流程和技術(shù)上基本相同，故定位時(shí)間無明顯差異，而肺結(jié)節(jié)定位針前端為四個(gè)互相垂直的倒鉤，從套針內(nèi)釋放后定位牢固，且定位針尾線為柔性材料，可推入胸腔，避免了定位針隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)移位和脫鉤的情況[7]。而Hookwire前端較尖銳，為單根倒鉤，其尾線為硬質(zhì)金屬絲，定位后有部分尾線保留在胸壁肌肉內(nèi)，體位變動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致定位針移位、脫鉤[8]，從而引發(fā)氣胸、血胸、疼痛等并發(fā)癥。當(dāng)Hookwire進(jìn)針過淺時(shí)，前端的倒鉤沒有完全進(jìn)入肺組織，而出現(xiàn)脫鉤，導(dǎo)致定位失敗。

為降低穿刺定位相關(guān)并發(fā)癥，我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：1)定位前仔細(xì)閱片，規(guī)劃好最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，盡量縮短經(jīng)肺路徑，進(jìn)針不宜過深，以降低血胸、氣胸發(fā)生率；2)術(shù)前充分與患者溝通，取得患者配合，定位過程中及定位成功后平靜呼吸，避免劇烈咳嗽、深呼吸；3)穿刺定位時(shí)進(jìn)針不宜過淺，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于距臟層胸膜在10 mm 以內(nèi)的結(jié)節(jié)，要求帶鉤鋼絲置入點(diǎn)必須超過病灶邊緣在4 mm 以上，以防止帶鉤鋼絲移位脫落[9]。4)患者定位成功后應(yīng)盡快行胸腔鏡手術(shù)切除病灶，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的血?dú)庑亍?/p>

通過對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)該型肺結(jié)節(jié)定位針較Hookwire有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：1)肺結(jié)節(jié)定位針前端特殊的結(jié)構(gòu)可以牢固地錨定在肺組織內(nèi)，避免在體位變動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)以及手術(shù)牽拉時(shí)出現(xiàn)移位、脫鉤，定位成功率高；2)肺結(jié)節(jié)定位針尾線各段的顏色不同，在術(shù)中可以協(xié)助判斷肺結(jié)節(jié)的深度，避免肺結(jié)節(jié)不完全切除或切緣不夠。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)定位針用于周圍型孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位安全有效，值得臨床推廣使用。本次研究仍有不足之處，該新型肺結(jié)節(jié)定位針上市時(shí)間短，樣本量偏少，論證強(qiáng)度受到一定影響，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。