李翊銘 北京大學(xué)人口研究所

一、研究背景

人口老齡化是當(dāng)今焦點(diǎn)問(wèn)題，我國(guó)自2005年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，《中國(guó)人口展望（2018）》中指出2017年我國(guó)65歲及以上人口統(tǒng)計(jì)結(jié)果為1.6億（占總?cè)丝跀?shù)的11.4%），到2033年預(yù)計(jì)會(huì)占比21.0%，[1]而到二十一世紀(jì)中葉，我國(guó)老年人口甚至?xí)既蚶夏耆丝诳倲?shù)的四分之一。[2]我國(guó)人口老齡化加劇的同時(shí)，失能化也日益嚴(yán)峻，失能老人數(shù)量與速度在不斷增加?！敖刂?010年末，我國(guó)失能老人達(dá)到3300萬(wàn)人，占老年人口的19%”，[3]2018年底已達(dá)4400萬(wàn)人，[4]學(xué)者據(jù)老齡辦數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)我國(guó)失能老人在2030年將增加至6168萬(wàn)。[5]且失能老人的養(yǎng)護(hù)具有其特殊性,尤其是中重度失能老人，需要專(zhuān)業(yè)的生活照料和醫(yī)療護(hù)理。[6]而在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，失能老人的照護(hù)服務(wù)卻存在著諸多問(wèn)題。電影《桃姐》講述了一個(gè)無(wú)家庭無(wú)子女、因中風(fēng)帶來(lái)失能的老人桃姐在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中安度晚年生活的故事，而養(yǎng)老院中其他失能老人以及與桃姐一樣無(wú)家庭的失能老人，她們?cè)谠摍C(jī)構(gòu)中的老年生活質(zhì)量必然受到極大影響。因此，以電影《桃姐》為例，圍繞電影中的養(yǎng)老院對(duì)失能老人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)展開(kāi)問(wèn)題分析及對(duì)策探討。

二、文獻(xiàn)綜述與理論基礎(chǔ)

在國(guó)外方面，國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)于管理相對(duì)來(lái)說(shuō)比較完善，且十分重視養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)服務(wù)。就具體服務(wù)而言，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)提供主要是以失能老人的照護(hù)需求為考慮的。美國(guó)半數(shù)以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供臨終關(guān)懷，醫(yī)療服務(wù)，足部治療，口腔護(hù)理與緊急救助等失能老人急需要的老年服務(wù)。多數(shù)研究強(qiáng)調(diào)失能老人有著更高的醫(yī)療護(hù)理需求，需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)以恢復(fù)和維持身體功能，同時(shí)，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)失能老人也有很強(qiáng)的精神慰藉需求，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)心理疏導(dǎo)等服務(wù)的需求程度同樣很高。[7]國(guó)外研究同樣表明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)存在缺乏明確的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、精神慰藉服務(wù)缺乏對(duì)個(gè)體異質(zhì)性的考慮以及機(jī)構(gòu)服務(wù)人員短缺等問(wèn)題。[8][9][10]

就國(guó)內(nèi)研究而言，我國(guó)進(jìn)入老齡化時(shí)間尚短，但老齡化速度過(guò)快，國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于失能老人的養(yǎng)老問(wèn)題展開(kāi)了較多探討，其中有關(guān)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中的失能老人相關(guān)研究主要從以下幾方面展開(kāi)。首先是關(guān)于失能老人需求的研究。失能老人具有非常高的照護(hù)服務(wù)需求，普遍自尊心強(qiáng)，自卑和無(wú)價(jià)值感強(qiáng)，需要日常生活料理、生理療護(hù)康復(fù)、精神慰藉、社會(huì)交往及臨終關(guān)懷等。[11][12]其次是關(guān)于失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老困境研究，總體上呈現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)與老年需求不適應(yīng)的矛盾，具體體現(xiàn)在以下五個(gè)方面。在機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目方面，所提供的照護(hù)服務(wù)不全面，內(nèi)容較單一，多集中在基本的物質(zhì)生活需要上。市場(chǎng)上大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚不具備完整的“養(yǎng)護(hù)醫(yī)送”相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)，[13]如在對(duì)北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的研究中發(fā)現(xiàn)有七成無(wú)法提供妥善的醫(yī)療服務(wù)。[14]此外，失能老人存在精神慰藉方面的需求，但多數(shù)入住老人精神文化單一且專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo)工作缺失；[15][16]在機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)專(zhuān)業(yè)的老年護(hù)工缺乏，且護(hù)理人員的年齡與性別結(jié)構(gòu)不合理，專(zhuān)業(yè)度缺乏，機(jī)構(gòu)的管理人員能力也有所欠缺；[17][18]在機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)施方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)存在著機(jī)構(gòu)床位數(shù)不足的問(wèn)題；[19]在機(jī)構(gòu)服務(wù)的收費(fèi)方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)的成本費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)保險(xiǎn)可提供的補(bǔ)償費(fèi)用；[20]其三是關(guān)于失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)問(wèn)題的對(duì)策研究，學(xué)者們多從以下幾個(gè)角度展開(kāi)。第一是從政府責(zé)任的角度，政府應(yīng)當(dāng)明確不同類(lèi)型養(yǎng)老院的定位，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金問(wèn)題，加大政府投入等；[21]第二是從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展模式的角度，強(qiáng)調(diào)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的多方式結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，[22][23]同時(shí)，通過(guò)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進(jìn)一步提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量；[24]第三是以構(gòu)建失能老人長(zhǎng)期照護(hù)體系為核心發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，與其他模式相比，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在提供專(zhuān)業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)方面存在優(yōu)勢(shì)。[25]應(yīng)當(dāng)研究發(fā)展老年護(hù)理保險(xiǎn)等相關(guān)配套措施和政策，以及通過(guò)吸納社會(huì)力量、整合社會(huì)資源、協(xié)調(diào)社會(huì)機(jī)構(gòu)各個(gè)部門(mén)等方式發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)。[22][26]

增能理論于20世紀(jì)70年代由美國(guó)學(xué)者Solomon提出，強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人對(duì)自身及自身所處環(huán)境的控制力，通過(guò)外部干預(yù)增強(qiáng)個(gè)體的能力及對(duì)權(quán)力的認(rèn)知，以削弱無(wú)權(quán)感。[27]在我國(guó)本土社會(huì)工作中與優(yōu)勢(shì)視角相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)通過(guò)增能幫助服務(wù)對(duì)象增加權(quán)力感。需要激發(fā)弱勢(shì)群體潛能，提高其社會(huì)參與能力，擴(kuò)展利用外部資源幫助其解決問(wèn)題。[28]具體的增能路徑包個(gè)人層次的自我效能感提升，人際層次的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的搭建，以及環(huán)境層次的改變阻礙能動(dòng)性發(fā)揮的制度規(guī)則。基于此路徑，通過(guò)內(nèi)外力的推動(dòng)模式實(shí)現(xiàn)弱勢(shì)群體的增能。[29]綜上，以《桃姐》為例，基于增能視角圍繞失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)展開(kāi)探究。

三、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中失能老人的需求

失能老人具有高齡、患有高風(fēng)險(xiǎn)疾病的特點(diǎn)，基于電影《桃姐》，對(duì)養(yǎng)老院中失能老人的需求進(jìn)行總結(jié)，主要包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉及資金保障四個(gè)方面。

（一）日常生活照料需求

個(gè)體衰老的過(guò)程包括生物與社會(huì)方面，與生物方面衰老密切相關(guān)的即是失能老年人數(shù)量的不斷增多，需要更多的生活照料服務(wù)。進(jìn)入老年期后，身體機(jī)能不斷下降，人體各組織器官不斷老化，同時(shí)，各類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)老年疾病極易使老年人的日常生活活動(dòng)能力及自理能力出現(xiàn)斷崖式下跌。影片中桃姐也是由于罹患中風(fēng)這一高風(fēng)險(xiǎn)疾病而出現(xiàn)自理能力的下降，右手無(wú)力無(wú)法完成一些日常活動(dòng)，無(wú)法再擔(dān)任從前的社會(huì)角色“家傭”，且需要在養(yǎng)老院中由專(zhuān)人照顧。在養(yǎng)老院中，上廁所這一基本日常生活活動(dòng)也需要艱難完成。在二次中風(fēng)后，幾乎完全喪失行動(dòng)能力，需要被繃帶捆在輪椅上出行。養(yǎng)老院中的其他老人一樣，都需要一定程度的日常生活照料服務(wù)。

（二）醫(yī)療護(hù)理需求

醫(yī)療護(hù)理需求對(duì)失能老人來(lái)說(shuō)是重要的需求，首先，因中風(fēng)、高血壓等老年疾病導(dǎo)致的失能需要進(jìn)行必要的康復(fù)復(fù)健，其次，失能老人極易再次罹患高風(fēng)險(xiǎn)疾病造成身體機(jī)能的再度損傷，必要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可以基本維持失能老人身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以及緩解生理上的痛苦。影片中桃姐在中風(fēng)后右手無(wú)力需要進(jìn)行康復(fù)復(fù)健，同時(shí)，還經(jīng)歷了二次中風(fēng)不得已再次住進(jìn)醫(yī)院，這一現(xiàn)象不僅表明與自理老人相比，失能老人在醫(yī)療護(hù)理方面有更高的需求，同時(shí)向養(yǎng)老院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出了要求。桃姐有雇主家庭的支持得以在醫(yī)院與養(yǎng)老院中往返并及時(shí)治療，養(yǎng)老院中其他不具備如此條件的失能老人在出現(xiàn)意外或是罹患突發(fā)性疾病時(shí)極易威脅到生命。同時(shí)，若日常復(fù)健缺失也不利于病情穩(wěn)定與老年生活質(zhì)量的維持。

（三）精神慰藉需求

由于年老所帶來(lái)的角色中斷、角色轉(zhuǎn)變等會(huì)使得老年人產(chǎn)生精神上的空虛感、寂寞感以及孤獨(dú)感，對(duì)于失能老人來(lái)說(shuō)，由于日常生活自理能力下降帶來(lái)了自卑感和無(wú)價(jià)值感，對(duì)精神慰藉的需求程度更高。影片《桃姐》中有諸多老人自住進(jìn)養(yǎng)老院始便沒(méi)有子女探望，社會(huì)上的志愿者來(lái)探望老人在臨走時(shí)還會(huì)帶走月餅，更凸顯了養(yǎng)老院中老人尤其是失能老人的落寞與孤獨(dú)。桃姐同樣屬于養(yǎng)老院中失能老人，但是其得到雇主家庭極大的精神支持和撫慰，而其他失能老人自身行動(dòng)不便、遭受身體疾病折磨，更渴望得到來(lái)自朋友、家人以及社會(huì)的精神撫慰。因此，失能老人的老年生活質(zhì)量在很大程度上也取決于其精神訴求是否被滿(mǎn)足，以及其獲得的精神支持、精神養(yǎng)老的內(nèi)容。

（四）資金保障需求

人口老齡化過(guò)程中老年貧困問(wèn)題也在不斷凸顯，失能老人作為弱勢(shì)群體更易被剝奪，同時(shí)，機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的失能老人需要醫(yī)療護(hù)理等治療費(fèi)用。影片中老人院的開(kāi)支與桃姐的退休金形成巨大反差，若桃姐沒(méi)有雇主家庭經(jīng)濟(jì)支持，其在養(yǎng)老院中很難負(fù)擔(dān)起各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，養(yǎng)老院中同樣有因無(wú)法擔(dān)負(fù)尿毒癥治療費(fèi)用而離去的人，作為失能老人，日常照料及醫(yī)療護(hù)理是必要需求，若因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)未能滿(mǎn)足便極易影響其老年生活質(zhì)量。因此，在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的失能老人對(duì)資金保障有著更高的需求，尤其是無(wú)家庭或被家庭所遺棄的失能老人，若缺乏有效的資金保障、不具備一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，那么其他類(lèi)型的需求滿(mǎn)足程度同樣會(huì)受到影響。

四、失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)問(wèn)題

影片中桃姐居住的是一家私營(yíng)養(yǎng)老院，該養(yǎng)老院中居住有許多和桃姐一樣的失能老人，但其所提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)存在著各種問(wèn)題，主要包括以下幾個(gè)方面。

（一）服務(wù)設(shè)施與環(huán)境簡(jiǎn)陋

中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是絕大部分的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都以提供日常生活照料服務(wù)為主。據(jù)2010年“失能老年人狀況調(diào)查”結(jié)果顯示，在城鄉(xiāng)178個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，有醫(yī)療室的政府辦機(jī)構(gòu)占52.1%，民辦機(jī)構(gòu)為56%，近一半的機(jī)構(gòu)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療室以及康復(fù)理療室。[21]在電影中，首先，服務(wù)設(shè)施方面，硬件設(shè)施配備缺乏，未設(shè)有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療室及康復(fù)理療室，更不具備康復(fù)護(hù)理器材，不能滿(mǎn)足老年人尤其是失能老人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求，同時(shí)，設(shè)施的布局缺乏規(guī)劃，整個(gè)養(yǎng)老院內(nèi)空間狹窄擁擠，也并未進(jìn)行功能區(qū)的劃分，院內(nèi)失能老人無(wú)論是居住、吃飯或是出行都存在著不便；其次在養(yǎng)老院的環(huán)境方面，第一，環(huán)境衛(wèi)生條件較差，例如影片中的吃飯場(chǎng)景中失能老人吃飯時(shí)缺乏照料和看護(hù)，甚至出現(xiàn)吃飯時(shí)拿錯(cuò)假牙的情況。第二，居住環(huán)境較差，居住空間用木板隔開(kāi)，即使是失能老人也需要群居，不僅隔音不好影響睡眠，公用的廁所和洗澡間不見(jiàn)陽(yáng)光且通風(fēng)不暢，嚴(yán)重影響老年人尤其是失能老人的生活質(zhì)量。

（二）服務(wù)類(lèi)型單一

首先，養(yǎng)老院只能滿(mǎn)足失能老人基本的日常生活照料需求，而未能提供更多的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)以及精神慰藉類(lèi)服務(wù)。其次，未能針對(duì)不同類(lèi)型的老人進(jìn)行劃分以提供有針對(duì)性的服務(wù)類(lèi)型，而是統(tǒng)一管理，失能老人亟需的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)未能有效提供。桃姐在初入養(yǎng)老院時(shí)也因目睹院內(nèi)老人尤其是失能老人的生活狀態(tài)而對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老生活產(chǎn)生抵觸抗拒的心理。養(yǎng)老院內(nèi)不乏有坐在輪椅上每天孤獨(dú)的望著窗外的老人，以及未能得到很好的醫(yī)療護(hù)理而突然離世的老人等等，其中，影片中的堅(jiān)叔的不正常行為也是在通過(guò)畸形的方式表達(dá)自己的需求，轉(zhuǎn)移自己精神上的空虛和孤獨(dú)，自理老人尚且如此渴望滿(mǎn)足精神需求，更不用說(shuō)遭受失能痛苦的失能老人。因此，該養(yǎng)老院的服務(wù)類(lèi)型單一也影響著院內(nèi)失能老人需求的滿(mǎn)足。

（三）服務(wù)方式缺乏規(guī)范化、人性化

一方面，服務(wù)方式缺乏規(guī)范化。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中失能老人數(shù)量的增加帶來(lái)了照護(hù)服務(wù)需求的上升，同時(shí)，養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)更需要較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，因此需要對(duì)不同程度失能老人的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)細(xì)化，然而影片中的養(yǎng)老院卻缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性及可操作性的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)體系。在系統(tǒng)性層面，失能老人的服務(wù)需求涉及醫(yī)療、飲食、環(huán)境、生理心理等各個(gè)層面，都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，而在該養(yǎng)老院中顯然缺失標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；在針對(duì)性層面，不同程度的失能老人相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定也是不同的，在該養(yǎng)老院中未將自理老人與失能老人劃分開(kāi)來(lái)，更未能對(duì)失能老人的類(lèi)型進(jìn)行劃分并確立相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，服務(wù)方式缺乏人性化。首先，影片中養(yǎng)老院呈現(xiàn)的是機(jī)械化的服務(wù)方式。例如在吃飯場(chǎng)景中，失能老人坐在一排等待護(hù)工喂食，而護(hù)工則采用機(jī)械化的動(dòng)作一一遞勺喂食，不帶任何感情的完成流水作業(yè)，甚至隨意訓(xùn)斥，把失能老人當(dāng)作物品對(duì)待，這更易讓失能老人產(chǎn)生自卑感，影響其自我效能感；其次，社會(huì)給予養(yǎng)老院中失能老人的是形式化的慰問(wèn)關(guān)懷服務(wù)。社會(huì)志愿者及媒體前來(lái)慰問(wèn)老人也已然把老人們當(dāng)作營(yíng)銷(xiāo)宣傳的工具。

（四）服務(wù)管理缺失

首先是對(duì)養(yǎng)老院內(nèi)護(hù)理人員的管理，在護(hù)工數(shù)量方面，院內(nèi)護(hù)工缺乏往往身兼數(shù)職，這同樣影響了服務(wù)的質(zhì)量；在護(hù)工專(zhuān)業(yè)方面，其在向失能老人提供照護(hù)服務(wù)時(shí)缺乏人性關(guān)懷甚至有虐待老人傾向，缺乏專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，而失能老人更要求專(zhuān)業(yè)的照護(hù)服務(wù)，護(hù)工提供服務(wù)的專(zhuān)業(yè)度缺失更反映養(yǎng)老院管理的缺失。其次，在該養(yǎng)老院的定價(jià)方面，該養(yǎng)老院的收費(fèi)五花八門(mén)，例如養(yǎng)老院老板表示陪診費(fèi)根據(jù)不同老人的身份則有不同的收費(fèi)。在這樣條件和環(huán)境下的養(yǎng)老院依舊收費(fèi)定價(jià)不菲且標(biāo)準(zhǔn)雜亂也是其管理缺失的表現(xiàn)。綜上，失能老人原本就是生理功能衰弱的群體，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的諸多問(wèn)題更使其在日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理及精神慰藉等方面的需求未得到很好滿(mǎn)足，從而對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏存在歸屬感、對(duì)社會(huì)缺乏參與度，進(jìn)一步削弱了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，影響其在養(yǎng)老院內(nèi)的老年生活質(zhì)量。

五、失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)問(wèn)題原因分析

（一）政府監(jiān)管缺失、制度建設(shè)不足

首要原因是政府的重視不足，體現(xiàn)在監(jiān)督監(jiān)管缺失、引導(dǎo)規(guī)劃缺失及制度建設(shè)不完善三個(gè)方面。首先在政府監(jiān)督缺失方面，電影初始因?yàn)轲B(yǎng)老院的服務(wù)設(shè)施不健全，老板娘找了打手裝扮的老板出來(lái)對(duì)付羅杰。這一事件直接反映出政府相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管無(wú)力。政府對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不足，使私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)單向度的運(yùn)作方式，服務(wù)設(shè)施環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)不達(dá)標(biāo)、服務(wù)定價(jià)不合理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍得以持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)一步影響失能老人的生活質(zhì)量。在引導(dǎo)規(guī)劃缺失方面，政府缺乏對(duì)不同類(lèi)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)劃及對(duì)其發(fā)展的引導(dǎo)，對(duì)于受眾包含失能老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也缺乏政策性的扶持，如專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼、床位補(bǔ)貼等，這使得不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職能和定位不明確、發(fā)展路徑不清晰，而采用統(tǒng)一的管理方法，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并未針對(duì)失能老人進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的規(guī)劃和管理，其成為邊緣的弱勢(shì)群體。

在制度建設(shè)不完善方面，首先體現(xiàn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)制度的建設(shè)和落實(shí)缺失，需要對(duì)失能老人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的開(kāi)展進(jìn)行管理和規(guī)范，包括對(duì)機(jī)構(gòu)所提供的照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容的規(guī)制，制度的缺失和不健全一定程度上造成了管理的松懈和重視程度的不足，也使私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)鉆空子運(yùn)營(yíng)。其次體現(xiàn)在社會(huì)保障制度的不完善，未能對(duì)失能老人進(jìn)行全方位的覆蓋保障，和桃姐一樣無(wú)家庭無(wú)子女卻沒(méi)有雇主家庭眷顧的失能老人便會(huì)面臨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而無(wú)法接受必要的服務(wù)。

（二）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位理念偏差

在政府監(jiān)管及制度缺失的背景下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)營(yíng)理念及定位偏差也是重要因素之一。監(jiān)督真空的狀態(tài)下，私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往營(yíng)利至上而忽視社會(huì)服務(wù)的屬性。影片中的養(yǎng)老院資金足夠卻并未用資金來(lái)發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施、改善服務(wù)環(huán)境、擴(kuò)充服務(wù)隊(duì)伍，而是坐收盈利，這也是對(duì)機(jī)構(gòu)的定位偏差的表現(xiàn)。在這樣的機(jī)構(gòu)定位和運(yùn)營(yíng)理念下，老人尤其是失能老人的生活狀態(tài)與困境并不會(huì)引起機(jī)構(gòu)的關(guān)注，不同類(lèi)型老人的服務(wù)需求不是機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)，因而機(jī)構(gòu)提供的是單一的服務(wù)類(lèi)型與服務(wù)內(nèi)容，護(hù)工的服務(wù)方式也是機(jī)械而缺乏人性化的。同時(shí)，這也影響著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)資源的有效整合，未能充分調(diào)動(dòng)和運(yùn)用社會(huì)力量，不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間呈現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系而不是相互溝通幫助。

（三）社會(huì)監(jiān)督缺位

社會(huì)同樣應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)中扮演監(jiān)督者的角色，但是在電影養(yǎng)老院中呈現(xiàn)的是社會(huì)監(jiān)督的缺位。形式化的探訪(fǎng)背后原因即是社會(huì)監(jiān)督的缺失。社會(huì)各類(lèi)民間組織或機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在探訪(fǎng)養(yǎng)老院的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題、及時(shí)監(jiān)督，從而反映老年人尤其是失能老人真實(shí)的生活狀態(tài)，這是對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)督，而社會(huì)組織的訪(fǎng)問(wèn)和探訪(fǎng)流于形式，監(jiān)督同樣流于形式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式得到默許，更不利于其服務(wù)設(shè)施環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)管理等的改善，同時(shí)更影響失能老人的生活狀態(tài)與生活質(zhì)量。綜上，私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在各方監(jiān)督缺位、制度漏洞的環(huán)境下運(yùn)營(yíng)，進(jìn)而形成了阻礙失能老人個(gè)體能力發(fā)揮的外部環(huán)境，而失能老人因生理能力限制，再加上在機(jī)構(gòu)中照護(hù)服務(wù)問(wèn)題的持續(xù)累積，在內(nèi)外力共同作用下則將持續(xù)處于“無(wú)權(quán)”的弱勢(shì)地位。

六、完善失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的對(duì)策

基于增能理論視角，從外力推動(dòng)及內(nèi)力推動(dòng)兩個(gè)方面提供完善失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的對(duì)策。在外力推動(dòng)方面，從政府及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社會(huì)三個(gè)層面展開(kāi)。

（一）政府加強(qiáng)管理、建立健全相關(guān)政策

就外力推動(dòng)中的政府主體而言，首先在管理層面上包括兩點(diǎn)，第一，明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職能定位、推動(dòng)其分類(lèi)發(fā)展。政府應(yīng)當(dāng)對(duì)不同類(lèi)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，通過(guò)公辦民營(yíng)或民辦公助的形式，建設(shè)具有醫(yī)療護(hù)理、生活照料、精神慰藉等基本照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以此保障機(jī)構(gòu)中低收入失能老人的照護(hù)服務(wù)需求，而對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入較好、服務(wù)需求較高的老年群體，則可以由市場(chǎng)根據(jù)其需求提供相應(yīng)的機(jī)構(gòu)服務(wù)；第二，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理。政府作為管理社會(huì)的權(quán)力部門(mén)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律法規(guī)及政策進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的監(jiān)督，防止出現(xiàn)如影片中私營(yíng)養(yǎng)老院違規(guī)運(yùn)營(yíng)的現(xiàn)象。其次，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相應(yīng)的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)入制度，在政府加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制淘汰養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量低下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

在政策層面上，主要包括三點(diǎn)，第一，完善機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)并以政策形式落實(shí)。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的提供標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)等方面予以統(tǒng)一規(guī)范，形成國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高其對(duì)不同類(lèi)型失能老人的針對(duì)性，更重要的是予以標(biāo)準(zhǔn)法律強(qiáng)制力，以保障標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性；第二，完善對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)扶持性的社會(huì)政策，失能老人的護(hù)理成本更高，需要區(qū)別于常規(guī)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持性政策。影片中的私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)若是大力發(fā)展專(zhuān)業(yè)護(hù)理型，可能不具備服務(wù)條件，需要政府出臺(tái)資金、人員培訓(xùn)及床位補(bǔ)貼等方面的扶持性政策，支持其加強(qiáng)對(duì)失能老人的照護(hù)服務(wù)；第三，進(jìn)一步完善社會(huì)保障體系，推動(dòng)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。我國(guó)現(xiàn)行保障制度無(wú)法支持大部分失能老人的醫(yī)療護(hù)理等費(fèi)用，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)建立納入社會(huì)保險(xiǎn)體系的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，根據(jù)不同類(lèi)型失能老人及不同地區(qū)的差別，推動(dòng)商業(yè)照護(hù)險(xiǎn)和社會(huì)照護(hù)險(xiǎn)相結(jié)合，減輕失能老人的護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)體系化建設(shè)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身應(yīng)當(dāng)?shù)谝唬鞔_機(jī)構(gòu)的職能定位，落實(shí)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)政策。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尤其是私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更應(yīng)當(dāng)明確自身的職能定位，自覺(jué)落實(shí)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是與失能老人密切相關(guān)的日常照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等，并依據(jù)本機(jī)構(gòu)的特殊性進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)可操作性的調(diào)整和補(bǔ)充；第二，吸納社會(huì)力量參與到服務(wù)建設(shè)中，社會(huì)力量在機(jī)構(gòu)失能老人的照護(hù)中發(fā)揮著重要的作用，失能老人的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)可以與社會(huì)志愿服務(wù)相結(jié)合，但需要保證志愿服務(wù)的連續(xù)性以及社會(huì)互動(dòng)的質(zhì)量；第三，以失能老人的需求為出發(fā)點(diǎn)提供針對(duì)性服務(wù)。對(duì)不同類(lèi)型的失能老人進(jìn)行需求評(píng)估，提供多元化、多層次的照護(hù)服務(wù)而非單一性服務(wù)；第四，加強(qiáng)對(duì)高水平護(hù)理人才及社工的培育。加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理人員的護(hù)理知識(shí)、技能的培訓(xùn)，提升其專(zhuān)業(yè)度，確保失能老人的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)加強(qiáng)社工隊(duì)伍建設(shè)，由專(zhuān)業(yè)社工輔助志愿者團(tuán)隊(duì)，精準(zhǔn)識(shí)別失能老人的需求，為機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人制定有針對(duì)性的干預(yù)和增能計(jì)劃。

（三）發(fā)揮社會(huì)及家庭監(jiān)督的作用

家人同樣是能夠直接接觸到養(yǎng)老院的監(jiān)督主體，其與政府的宏觀(guān)監(jiān)督相比更具連續(xù)性也更深入，更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)失能老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的困境和問(wèn)題。而影片中不少失能老人的家屬自將老人送進(jìn)養(yǎng)老院后便再未進(jìn)行探視，或因忙于工作，又或是親情淡薄，皆加劇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)肆無(wú)忌憚的運(yùn)作。因此，家人應(yīng)當(dāng)時(shí)常關(guān)注老人在養(yǎng)老院的生活狀態(tài)，保持對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督，從而確保養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。另一方面，對(duì)于更多和桃姐一樣無(wú)家庭無(wú)子女的失能老人而言，他們更需要社會(huì)中的民間組織發(fā)揮監(jiān)督作用，民間組織有著更豐富的資源和能力，其可以通過(guò)第三方視角對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位的評(píng)估，但是電影中形式化的慰問(wèn)暴露出社會(huì)中的民間組織在助老服務(wù)中的認(rèn)知偏差和能力缺陷，將其當(dāng)作自身宣傳營(yíng)銷(xiāo)的工具。因此需要民間組織在認(rèn)知和能力上進(jìn)行優(yōu)化，正確認(rèn)識(shí)助老服務(wù)的本質(zhì)，而后再進(jìn)一步發(fā)揮對(duì)私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)監(jiān)督作用。在政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)及家庭的共同作用下，通過(guò)外力推動(dòng)為失能老人建立起正能量的場(chǎng)域環(huán)境，同時(shí)要通過(guò)內(nèi)力推動(dòng)即社會(huì)工作者對(duì)失能老人的介入實(shí)現(xiàn)增能意識(shí)的內(nèi)化，幫助失能老人改變相對(duì)弱勢(shì)的地位。

（四）加強(qiáng)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)失能老人自我增能

首先需要加強(qiáng)失能老人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，包括機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人與朋輩群體、與家人以及與護(hù)理人員的關(guān)系建設(shè)。在朋輩群體支持方面，結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人的情況進(jìn)行類(lèi)型劃分，針對(duì)輕度失能的老人推動(dòng)建立興趣愛(ài)好小組，同時(shí)探索失能老人間的互助模式，引導(dǎo)建立輕度失能老人與中重度失能老人互助、自理老人與失能老人互助的模式，從而幫助失能老人搭建朋輩群體支持網(wǎng)絡(luò)；在家庭支持方面，社工加強(qiáng)與失能老人家庭的聯(lián)系，輔助機(jī)構(gòu)內(nèi)的失能老人通過(guò)視頻或電話(huà)的方式定期與親屬進(jìn)行溝通互動(dòng)，讓失能老人感受到家庭、親人的支持和關(guān)懷，使其精神慰藉需求得以滿(mǎn)足。其次，失能老人雖然是弱勢(shì)群體，但增能路徑強(qiáng)調(diào)的即是從問(wèn)題視角向優(yōu)勢(shì)視角的轉(zhuǎn)變，從而激發(fā)失能老人的潛能，幫助其提升自我效能感，找到生命的意義和價(jià)值。因而在提供照護(hù)服務(wù)、干預(yù)介入的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞綆椭芾先苏J(rèn)識(shí)發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，傾聽(tīng)是基礎(chǔ)性工作，鼓勵(lì)老人傾訴，并與其一起回顧生命歷程中的快樂(lè)，找到生命的價(jià)值、樹(shù)立正確的生死觀(guān)念并開(kāi)始積極的晚年生活。同時(shí)注重失能老人間的差異性，從興趣愛(ài)好切入幫助失能老人增強(qiáng)自我認(rèn)同感而減少對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)。綜上，基于增能視角，在外力推動(dòng)模式中從政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭及社會(huì)層面營(yíng)造利于失能老人發(fā)揮自我效能的場(chǎng)域，同時(shí)在內(nèi)力推動(dòng)模式中通過(guò)社工的干預(yù)促進(jìn)失能老人增能意識(shí)的內(nèi)化，以幫助失能老人改變相對(duì)弱勢(shì)的地位。

七、小結(jié)

基于電影《桃姐》，對(duì)失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，立足增能視角，改變失能老人的“無(wú)權(quán)”狀態(tài)需要通過(guò)外力與內(nèi)力共同推動(dòng)，通過(guò)個(gè)人層面自我效能感的提升、人際層面社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的搭建以及環(huán)境層面種種阻礙因素的破除實(shí)現(xiàn)失能老人的增權(quán)，更滿(mǎn)足其在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的養(yǎng)老需求，以真正保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人的老年生活質(zhì)量。