付 君，牛二龍，倪 明，李 想，柴 偉，張國強(qiáng)，郝立波，周勇剛，陳繼營*

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京100853；2.解放軍305醫(yī)院骨科，北京100017）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是20世紀(jì)以來最成功的外科手術(shù)之一，可有效緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量［1］。THA關(guān)鍵目標(biāo)之一是恢復(fù)髖臼和股骨的正常偏距以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和外展肌功能［2～4］，原始偏距的改變可導(dǎo)致術(shù)后療效差或假體生存時間縮短［5，6］。除了手術(shù)技術(shù)之外，不同設(shè)計(jì)理念的關(guān)節(jié)假體對偏距重建也有不一樣影響。

生物型短柄的設(shè)計(jì)旨在盡量保留更多骨量，獲得更好的股骨近端應(yīng)力分布，避免應(yīng)力遮擋、骨質(zhì)吸收和大腿痛，大量研究結(jié)果證實(shí)新一代生物型短柄獲得了良好的術(shù)后臨床療效和假體生存率［7］。既往針對生物型短柄的研究大多集中于短柄固定區(qū)的不同以及各種不同的短柄設(shè)計(jì)理念的差異，關(guān)于短柄相關(guān)股骨偏距的研究文獻(xiàn)報道少見，Kutzner等［8，9］報道了兩篇關(guān)于生物型短柄重建股骨偏距的研究，但是兩篇研究報道的股骨偏距增加值分別為5.8 mm和2.2 mm，而且上述研究中未設(shè)置對照組病例。Schmidutz等［10］研究了生物型短柄與標(biāo)準(zhǔn)柄對偏距的影響差異，但是該篇文獻(xiàn)研究的短柄為組配式設(shè)計(jì)，這與目前主流設(shè)計(jì)理念不相符。

本研究擬回顧性分析本院應(yīng)用生物型短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄進(jìn)行THA患者的影像學(xué)資料，旨在對比研究短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄對股骨偏距的影響差異。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 單側(cè)股骨頭壞死（ARCO分期＞2 期［11］） 或骨關(guān)節(jié)炎 （T?nnis 分期≥2 級［12］） 患者；（2） 股骨假體置入選擇為生物型短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 影像學(xué)、臨床資料不完全者；（2） 術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)既往手術(shù)史；（3） 對側(cè)髖關(guān)節(jié)ARCO分期＞2期或T?nnis分期≥2級；（4） 伴有影響THA術(shù)側(cè)運(yùn)動和感覺的疾病，如下肢偏癱、腰椎間盤突出癥等。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月～2018年12月本院收治的單側(cè)股骨頭壞死（ARCO分期＞2期［11］）或骨關(guān)節(jié)炎（T?nnis分期≥2級［12］）患者，共100例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，短柄組50例，標(biāo)準(zhǔn)柄組50例。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、BMI、側(cè)別和初次置換原因分布的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采用后外側(cè)入路，術(shù)中髖臼旋轉(zhuǎn)中心高度和偏距術(shù)中參考髖臼橫韌帶（臼杯口平面與橫韌帶平行），且臼杯大小選擇參考對側(cè)股骨頭直徑（≤4 mm）。股骨旋轉(zhuǎn)中心的高度和偏距術(shù)中參考小粗隆頂點(diǎn)至股骨頭中心距離（高度）和大粗隆頂點(diǎn)至股骨頭中心距離（偏距）。短柄組和標(biāo)準(zhǔn)柄組的臼杯假體均為：Betacup（Link，德國）。股骨柄假體：短柄組為Accolade II（Stryker，美國），標(biāo)準(zhǔn)柄組為LCU（Link，美國）。Accolade II柄的頸干角為132°（普通柄）和127°（高偏柄），LCU柄的頸干角為130°（普通柄）和125°（高偏柄）。Accolade II柄的特點(diǎn)是隨著假體型號的增加逐漸增加股骨柄的頸長，而LCU柄的頸長均等長。兩組均選擇Delta陶對陶摩擦界面。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.4 影像學(xué)測量

手術(shù)前后均拍攝標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位X線片和雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，雙腿之前放置50 mm標(biāo)尺方便測量。股骨偏距及其他參數(shù)的測量均采用Orthoview軟件（Materialise，比利時），見圖1。由2名作者分別完成測量取其平均值，計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評估測量者之間差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用差異分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 偏距測量

兩組患者影像測量結(jié)果見表2。兩組患者術(shù)前、術(shù)后偏距均無變化（P＞0.05）；術(shù)前與術(shù)后兩組間的偏距差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，術(shù)后短柄組與對側(cè)股骨偏距的差值顯著小于標(biāo)準(zhǔn)柄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 頸干角測量

兩組術(shù)后頸干角均較術(shù)前增加，其中標(biāo)準(zhǔn)柄組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），短柄組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前與術(shù)后兩組間頸干角的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組間與對側(cè)頸干角差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 股骨偏距和股骨頸干角的影像測量方法 1a:股骨偏距測量，為股骨中心與股骨髓腔中線的垂直距離，該患者股骨偏距為34.5 mm 1b:股骨頸干角測量，利用股骨髓腔中線和股骨頭中心測量頸干角，測量時需注意將兩條虛線對準(zhǔn)患者頭頸交界區(qū)內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，該患者頸干角為132°

2.3 下肢長度測量

兩組術(shù)后雙下肢長度差值（leg laength difference,LLD）較術(shù)前顯著減少（P＜0.05）。術(shù)前兩組間雙下肢長度差值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后短柄組的LLD顯著小于標(biāo)準(zhǔn)柄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者手術(shù)前后影像測量結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)偏距（m m）時間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后P值與對側(cè)偏距差值（m m）頸干角（°）術(shù)前術(shù)后P值0.0 0 2 0.0 7 7 0.6 6 9與對側(cè)頸干角差值（°）L L D（m m）術(shù)前術(shù)后P值短柄組（n=5 0）3 8.6 3±0.8 9 3 8.6 1±0.8 5 0.9 8 7 3.5 6±0.3 8 1 3 3.5 0±1.0 3 1 3 5.6 0±0.7 4 0.1 0 2 6.9 5±0.8 2 6.5 2±0.9 4 3.0 4±0.4 5＜0.0 0 1標(biāo)準(zhǔn)柄組（n=5 0）3 8.8 3±1.0 9 3 8.9 2±0.6 8 0.9 4 4 5.8 0±0.6 1 1 3 1.0 0±0.9 5 1 3 5.2 0±0.6 7＜0.0 0 1 6.9 6±0.7 6 8.7 4±1.0 8 4.7 2±0.6 8 0.0 0 2 P值0.8 8 8 0.7 7 6 0.9 9 3 0.1 2 3 0.0 4 3

3 討論

隨著THA技術(shù)的成熟及關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的更新?lián)Q代，THA手術(shù)人群趨于年輕化，這部分患者預(yù)期壽命長且日常活動量大，對假體的要求越來越高。年輕人群接受初次THA時盡可能多地保留自身骨量，生物型股骨短柄假體應(yīng)運(yùn)而生，大量研究報道短柄假體可以保留更多骨量，優(yōu)化股骨近端骨重塑，降低應(yīng)力遮擋，獲得良好的臨床療效和假體生存率［13～15］。

股骨偏距的恢復(fù)是THA手術(shù)目標(biāo)之一，股骨偏距增加可引起外展肌力臂增加，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動過程中力量減小。本研究結(jié)果顯示短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄較對側(cè)股骨偏距均有一定差異，但是短柄術(shù)后股骨偏距的恢復(fù)更趨于正常，有利于恢復(fù)THA術(shù)后正常生物力線。Jerosch等［16］前瞻性研究了250例短柄THA手術(shù)前后影像學(xué)資料，結(jié)果顯示術(shù)后股骨偏距僅增加2.8 mm，未對臨床療效產(chǎn)生不利影響。Schmidutz等［10］對比分析了短柄與標(biāo)準(zhǔn)柄術(shù)后的生物力學(xué)重建情況，結(jié)果為短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄術(shù)后股骨偏距分別增加6.2、2.0 mm，與對側(cè)髖關(guān)節(jié)比較短柄和標(biāo)準(zhǔn)柄的股骨偏距分別增加了3.6 mm和-0.2 mm。Kim等［17］報道了短柄術(shù)后股骨偏距比對側(cè)髖關(guān)節(jié)減小0.6 mm。上述研究結(jié)論各異，原因有兩方面：一方面是研究樣本量的影響，另一方面則來源于不同設(shè)計(jì)理念的短柄假體。Kamada等［18］的研究發(fā)現(xiàn)短柄比標(biāo)準(zhǔn)柄容易發(fā)生術(shù)后股骨柄內(nèi)翻/外翻，這可能是影響股骨偏距改變的一個原因。

此外，本研究還證實(shí)了短柄較標(biāo)準(zhǔn)柄術(shù)后下肢長度差異更小。這是因?yàn)楸狙芯渴褂玫纳镄投瘫袤w隨著型號增加而逐漸增加頸長的設(shè)計(jì)，術(shù)中可根據(jù)術(shù)前模板測量和術(shù)中髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性選擇標(biāo)準(zhǔn)柄和高偏柄，同時達(dá)到旋轉(zhuǎn)中心、雙偏距（髖臼偏距和股骨偏距）的精確重建，優(yōu)化調(diào)節(jié)軟組織張力，獲得良好的關(guān)節(jié)活動度和外展肌力，而且通過偏距外移改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而不影響肢體長度。但是，本研究仍有部分患者術(shù)后下肢長度延長，為骨關(guān)節(jié)原因?qū)е滦g(shù)前長度短縮的患者。

本研究存在如下局限性：（1）采用X線片測量股骨偏距有一定難度，因此有學(xué)者建議采用CT測量；（2）股骨旋轉(zhuǎn)對偏距測量有一定影響，此方面的偏倚可采用Boese等［19］推薦的新測量方法進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明生物型短柄比標(biāo)準(zhǔn)柄能更好的恢復(fù)正常股骨偏距、重建術(shù)后正常生物力線。