楊清燕

經(jīng)橈動脈置管是一種有創(chuàng)的血壓監(jiān)測手段，由于嬰幼兒血管小，穿刺難道大，而橈動脈位置表淺、穿刺較為方便，所以臨床常應(yīng)用經(jīng)橈動脈置進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測[1]。同時經(jīng)橈動脈置管又可作為化驗采血通道，降低反復(fù)穿刺采血導(dǎo)致的血管損失及組織受損幾率，減少患兒因采血導(dǎo)致的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量和心理壓力，提高護(hù)理效率。但由于嬰幼兒置管后配合意識差、容易煩躁、哭鬧、汗腺分泌旺盛且皮膚嬌嫩等因素極易出現(xiàn)留置針?biāo)蓜又率挂后w滲漏、貼膜松脫卷邊、皮膚壓傷、導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的置管固定一般采用3M 貼膜直接覆蓋，這種固定方法過于單一，效果不佳。為保證有創(chuàng)血壓監(jiān)測的正常運行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本文選取臨床資料將嬰幼兒橈動脈置管應(yīng)用水膠體敷料+透明敷貼+3MCoban 自粘繃帶固定法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年8 月—2016 年7 月就診于福建省某三甲綜合醫(yī)院心外科經(jīng)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后嬰幼兒90 例，按隨機數(shù)字表將入組患兒隨機分為對照組和觀察組。其中對照組男24 例，女21 例，年齡3 ～36 個月，平均（16.69±9.46）月；觀察組男17 例，女28 例，年齡2 ～36 個月，平均（14.67±8.21）月，術(shù)中均行橈動脈置管測壓。全組病例均經(jīng)患兒家屬同意，并簽知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）行體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)；（2）患兒年齡≤3 歲；（3）留置動脈導(dǎo)管穿刺時間≥3 天[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神性疾??；（2）多動癥；（3）凝血功能不全患者[3]；（4）置管處皮膚有破損、瘢痕、硬結(jié)者。兩組病例在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 固定方法

對照組：針眼周圍用安爾碘消毒2 遍待干后用3M 貼膜直接覆蓋。觀察組：材料：3M 透明敷貼，一塊2 cm×3 cm 水膠體敷料（型號為187961），3M Coban 自粘繃帶、醫(yī)用膠布。步驟：予對照組同樣的方法消毒，待干后，取一塊2 cm×3 cm 水膠體敷料墊在留置針與壓力傳感器螺紋接頭連接處下方，其后右手持3M透明敷貼中央對準(zhǔn)穿刺部位，無張力地粘貼穿刺點及針?biāo)ㄅc螺紋接頭連接處并塑形，再取適當(dāng)長度3M Coban 自粘繃帶以穿刺部位為中心纏繞一周半，再用手將末端輕輕一按，松緊度以能容納一指為宜[4]。最后用醫(yī)用膠布把測壓延長管往上彎曲呈U 型固定在自粘繃帶外。包扎固定后每4 小時解開繃帶放松15 分鐘，同時密切觀察穿刺肢體顏色、溫度、有無腫脹等。如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即拔除留置針，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察橈動脈置管后5 天內(nèi)兩組患兒的皮膚壓傷、液體滲漏、導(dǎo)管滑脫等方面情況。其中，皮膚壓傷是指橈動脈置管拔除后，觀察其被螺紋接頭壓迫部位皮膚的受損程度。（1）皮膚完好：經(jīng)觀察皮膚無受損，螺紋接頭壓迫部位皮膚顏色正常、無壓痕；（2）皮膚損傷：壓迫處皮膚有破損，皮膚顏色呈現(xiàn)紅色或紫紅色，局部有壓痕或皮膚有浸潤、有滲液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒皮膚壓傷發(fā)生情況的比較

觀察組患兒皮膚壓傷情況明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒液體滲漏發(fā)生情況的比較

觀察組患兒液體滲漏情況明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒導(dǎo)管滑脫發(fā)生情況的比較

觀察組患兒導(dǎo)管滑脫情況明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患兒皮膚壓傷發(fā)生情況的比較 [例（%）]

表2 兩組患兒液體滲漏發(fā)生情況的比較[例（%）]

表3 兩組患兒導(dǎo)管滑脫發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

3.1 兩組患兒在皮膚壓傷情況的比較分析

嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，吸收能力強，皮膚容易受到汗液或其他化學(xué)成分的刺激[5-6]。動脈留置針穿刺成功后與壓力傳感器螺紋接頭連接，由于壓力傳感器螺紋接頭采用PU 材料制成，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，對照組采用3M 透明敷貼直接固定穿刺導(dǎo)管，患兒嬌嫩皮膚將直接與螺紋接頭接觸，較長時間的壓迫會阻斷局部組織血運，輕者導(dǎo)致皮膚發(fā)紅、留下壓痕，嚴(yán)重可造成皮膚破潰[7]。由表1 可見，對照組發(fā)生皮膚損傷的比例明顯增高，增加了患兒的痛苦及護(hù)士的工作量，也可能導(dǎo)致不必要的護(hù)理糾紛。而觀察組采用在動脈留置針與壓力傳感器螺紋接頭連接處下方墊一小塊水膠體敷料，其后再用3M 透明敷貼覆蓋。水膠體敷料由親水膠膚微粒的明膠、果膠和梭甲基纖維素混合組成透氣性能好薄且有彈性，具有一定的支墊作用[8]，它能牢靠粘合皮膚表面，形成一個閉合性保護(hù)屏障，減少皮膚表面的摩擦力和剪切力，同時能有效緩沖導(dǎo)管對受壓皮膚的牽拉和機械刺激。因此，將水膠體敷料黏貼在腕部皮膚上可使導(dǎo)管間接貼在皮膚上，隔斷螺紋接頭與小兒嬌嫩皮膚直接接觸，避免長時間壓迫、躁動對嬰幼兒嬌嫩皮膚反復(fù)摩擦而引起的損傷。通過這種改良方法，有效預(yù)防了皮膚和黏膜的損傷，減低因之而引起的感染，提高患兒家長的滿意。雖然水膠體敷料價格較昂貴，但每次使用量并不大，只需受壓面積的1.5×2 倍，就可以有效地保護(hù)嬰幼兒皮膚的完整，減輕皮膚損失給患兒帶來的痛苦，具有很強的實用性、可操作性。

3.2 兩組患兒在液體滲漏情況的比較分析

橈動脈的穿刺點一般是在腕部掌側(cè)橈骨莖突內(nèi)側(cè)橈動脈搏動最強點[9]，靠近腕關(guān)節(jié)的部位，患兒手腕容易彎曲，活動大，對照組采用3M 透明敷貼直接覆蓋，雖然可見性強，費時短，但其易因汗水滲透而使其粘連性減弱甚至消失，從而增加留置針在其血管內(nèi)的來回移動，增加外力間接對血管壁的刺激，從而易引起穿刺處的局部皮膚出現(xiàn)腫脹、疼痛及無回血現(xiàn)象。另外，當(dāng)貼膜松動會使穿刺點固定不穩(wěn)，易隨患兒的腕部活動使穿刺點變大引發(fā)滲漏。觀察組在穿刺成功后，除了與對照組相同的固定方式外，再取3M Coban 自粘繃帶以穿刺部位為中心再繞穿刺處肢體一周半，進(jìn)一步增強其外固定的牢固性，由表2 可見，觀察組的固定方法發(fā)生液體滲漏的比例明顯減少。根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的WS/T433—2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，無菌透明敷料每7d 更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲血滲液、敷料卷邊、松動等應(yīng)及時更換，如果因固定不牢靠導(dǎo)致穿刺部位滲血滲液、腫脹等，就會增加護(hù)士換藥頻率，增加護(hù)理工作量和不必要的支出[10]。從而也增加護(hù)理環(huán)節(jié)不當(dāng)引起的導(dǎo)管感染發(fā)生率。

3.3 兩組患兒在導(dǎo)管滑脫情況的比較分析

動脈導(dǎo)管是選擇留置針進(jìn)行穿刺，管芯置入血管長度有限，但由于管道處在特殊位置，容易因腕部活動度大而發(fā)生貼膜松脫，再加上導(dǎo)管外露管道較長及三通開關(guān)、肝素帽的重力作用容易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。傳統(tǒng)固定方法固定效果不佳，容易引起導(dǎo)管脫出[11]。觀察組的固定方法，可壓住針柄及部分延長管，同時又將測壓延長管往上彎曲呈U 型固定在自粘繃帶外，當(dāng)動脈留置針受外力牽拉時具有一定的緩沖作用，避免導(dǎo)管被拉出。從表3 可見，觀察組的固定方法發(fā)生導(dǎo)管滑脫的比例明顯減少。3M Coban 自粘繃帶自粘性強且恒定持久，具備高達(dá)90%的伸展度，完成包扎后可形成恒定壓力且透氣性良好，具有很好的局部固定作用[12-13]，由于自粘繃帶啟開后又能粘連牢固，方便醫(yī)護(hù)人員隨時查看患兒肢體循環(huán)情況，同時又將整個動脈留置針和動脈延長管接口處全部固定，大大減少患兒不慎脫管的風(fēng)險。

綜上所述，兩者固定方法分別在皮膚壓傷、液體滲漏、導(dǎo)管滑脫等方面情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料+透明敷貼+3MCoban自粘繃帶固定法更安全、牢靠，能夠更有效保護(hù)留置動脈導(dǎo)管，延長留置時間，亦有效保護(hù)嬰幼兒嬌嫩肌膚，減輕護(hù)理人員工作量，降低重新穿刺的次數(shù)，減少患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。