黃艷梅 梁霞

等級(jí)評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、科學(xué)化的重要手段[1]，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是促進(jìn)醫(yī)院作為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度“立柱架梁”的關(guān)鍵制度[2]，兩項(xiàng)工作都是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提高醫(yī)院管理的重要舉措。如何將兩項(xiàng)工作有機(jī)地融合、相互促進(jìn)一直是醫(yī)院管理人員思考和踐行的重要課題。醫(yī)院自2017 年7月始，按照《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016 版）》籌備醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，且醫(yī)院又于2019 年成為廣東省現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的試點(diǎn)單位之一。因此，我們借助這一契機(jī)，將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)融合起來(lái)，首先在制度建設(shè)方面著手，按照三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求來(lái)梳理醫(yī)院相關(guān)的管理流程，制定切實(shí)可行的制度文件，為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)做好鋪墊。本文就作者對(duì)兩項(xiàng)目工作的認(rèn)識(shí)及醫(yī)院實(shí)行的相關(guān)工作介紹如下。

1 婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審

等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院工作的全面檢閱，是提高服務(wù)水平和管理質(zhì)量、保證患者安全的有效手段。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審是在分級(jí)分等的大框架下進(jìn)行的，是落實(shí)分級(jí)診療的重要一步。1995 年8 月，原衛(wèi)生部為了推動(dòng)各級(jí)婦幼保健院（所）的規(guī)范化建設(shè)，發(fā)布了《婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)婦發(fā)[1995]6 號(hào)），該標(biāo)準(zhǔn)將婦幼保健院按功能和任務(wù)的不同劃分為一、二、三級(jí)，并分別制定了各級(jí)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。2016 年8 月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)級(jí)實(shí)施細(xì)則（2016 版）》[3]，這是在總結(jié)我國(guó)第一周期婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒先進(jìn)國(guó)家及地區(qū)等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)制定的婦幼保健機(jī)構(gòu)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。新周期的婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則和“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的評(píng)審工作方針[4]。通過(guò)評(píng)審實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理方式由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理，投資方向由投資機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配的“三個(gè)轉(zhuǎn)變”和通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效、提高質(zhì)量、提高待遇的“三個(gè)提高”。體現(xiàn)“以服務(wù)對(duì)象為中心”強(qiáng)化安全管理，強(qiáng)化質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。運(yùn)用質(zhì)量管理工具，科學(xué)、規(guī)范地實(shí)施全面質(zhì)量管理。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

2016 年8 月，在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一，李克強(qiáng)總理把它作為公立醫(yī)院改革的目標(biāo)模式?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度是符合中國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，代表著我國(guó)公立醫(yī)院改革的核心理念，是重新界定公立醫(yī)院管理內(nèi)涵、重塑公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理與制度安排、重建內(nèi)部管理機(jī)制等全面改革的行動(dòng)集[5]。方鵬騫等[6]將具有中國(guó)特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定義為：在當(dāng)前政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)轉(zhuǎn)型的新時(shí)期，明晰政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)邊界，合理、合法規(guī)范醫(yī)院法人治理、醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等，以期構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系、形成合理的就醫(yī)格局，最終形成符合國(guó)家發(fā)展需要的系統(tǒng)化制度設(shè)計(jì)和體系建設(shè)。

中國(guó)作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，有著世界上最大的婦女兒童群體，婦幼健康面臨的挑戰(zhàn)是婦幼健康保障的發(fā)展不平衡、服務(wù)不充分，還不能滿足廣大婦女兒童日益增長(zhǎng)的健康需求[7]。我們只有通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)，遵循全面質(zhì)量管理理念，倡導(dǎo)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)本身及公眾的就診體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)在保健院質(zhì)量管理中“效益”理念的回歸，從而提升自身的保健、服務(wù)水平，以滿足廣大婦女兒童的健康需求，為全中國(guó)的“大健康”事業(yè)貢獻(xiàn)一份力量。

3 等級(jí)評(píng)審促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)，完善制度體現(xiàn)評(píng)審的PDCA 精神

等級(jí)評(píng)審工作是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，不僅僅是在備檢階段，在醫(yī)院獲得等級(jí)資質(zhì)后，它仍將是一個(gè)常態(tài)化的工作。將等級(jí)評(píng)審工作日?；?，日常工作按照等級(jí)評(píng)審的要求執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)，才能確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)真正意義上的管理和醫(yī)療質(zhì)量提升。新的評(píng)審要求，不再是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的規(guī)模、收入，而是將重點(diǎn)放在醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)安全質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的原則。學(xué)習(xí)引進(jìn)根因分析（RCA）系統(tǒng)查找問(wèn)題與人、機(jī)、料、法、環(huán)、管全面關(guān)注的改進(jìn)方法，通過(guò)評(píng)審評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院的全面質(zhì)量管理的提升[8]?！度?jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016 版）》的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為6 章68 節(jié)566 款，設(shè)置了320 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中C 條款的設(shè)置主要是要求保健院按照決策層、控制層、執(zhí)行層的管理架構(gòu)建立完備的工作制度，全院?jiǎn)T工知曉并執(zhí)行。以制度為綱、以培訓(xùn)為底、以督查為盾，實(shí)現(xiàn)PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[9]。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求公立醫(yī)院建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的管理制度[10]。院長(zhǎng)是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全院、科兩級(jí)責(zé)任制，已開展的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為貫徹落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審以患者為中心，以安全質(zhì)量為主線，其標(biāo)準(zhǔn)在科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院運(yùn)行效率等方面發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用。同時(shí)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審不是醫(yī)院發(fā)展的終點(diǎn)，而是一個(gè)全新的起點(diǎn)，目的是促進(jìn)醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展[11]。

管理提升，制度先行，決策層高瞻遠(yuǎn)矚根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展軌跡制定發(fā)展戰(zhàn)略，控制層和執(zhí)行層根據(jù)整體戰(zhàn)略制定符合工作實(shí)際的制度及操作流程。員工參與制度的建立，一方面可以讓員工參與醫(yī)院管理，另一方面有利于制度的自覺執(zhí)行[12]。在執(zhí)行的過(guò)程中，執(zhí)行層和控制層發(fā)現(xiàn)制度中要完善及修改的部分及時(shí)向決策層提出建設(shè)性意見、建議，決策層根據(jù)本院實(shí)際情況做出是否修訂、增補(bǔ)制度的決定。這樣自上而下、自下而上，始于全院發(fā)展戰(zhàn)略，落地于臨床與保健業(yè)務(wù)，通過(guò)反復(fù)的實(shí)踐和完善，不斷持續(xù)改進(jìn)的PDCA 精神形成符合醫(yī)院實(shí)際又可執(zhí)行的有靈魂的制度。

4 深圳市寶安區(qū)婦幼保健院的幾點(diǎn)做法

4.1 建章立制

院辦起草，院領(lǐng)導(dǎo)召開專題會(huì)議反復(fù)討論，制定《深圳市寶安區(qū)婦幼保健院章程》（簡(jiǎn)稱《章程》）?！墩鲁獭访鞔_發(fā)展目標(biāo)及定位，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持醫(yī)院公益性，以保健為中心，保健和臨床相結(jié)合的方針，加強(qiáng)醫(yī)院黨的領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)院管理制度，建立健全醫(yī)院的治理體系，逐步建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化。

4.2 確定權(quán)責(zé)

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度及《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016 版）》中的具體要求，建立全院制度目錄及臺(tái)賬，責(zé)任到科室，限時(shí)完成。

4.3 修訂文件

全院統(tǒng)一文件的編寫規(guī)范，按照SOP 的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做好制度、流程的增補(bǔ)、修訂工作。以規(guī)定的程序制定具有約束力的文件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)文件的標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性的制度管理體系，進(jìn)一步規(guī)范各類文件的編寫制訂、修訂、發(fā)布，廢止、使用管理，確保制度的嚴(yán)肅性和時(shí)效性。增補(bǔ)、修訂各類規(guī)范性文件近3 000 份，分別為院級(jí)受控的制度與職責(zé)類、科級(jí)受控的業(yè)務(wù)管理類和科室內(nèi)部制度的兩個(gè)層級(jí)類型，其中形成院級(jí)制度與職責(zé)匯編文件635 份。

4.4 審核確認(rèn)

組建以各職能科室骨干為主的院內(nèi)SOP 文件審核小組。小組成員集中辦公將各科室按照臺(tái)賬及目錄上交的制度進(jìn)行審核，包括形式審查及內(nèi)涵審查，與制訂科室共同討論，制訂出符合醫(yī)院實(shí)際的制度。

4.5 集體討論

院辦制定《規(guī)范性文件管理制度》。臨床科室根據(jù)行業(yè)規(guī)范及實(shí)際工作制訂制度、職責(zé)、診療規(guī)范等，歸口職能部門審核，分管領(lǐng)導(dǎo)按照分管范圍再次審核，相關(guān)委員會(huì)集體討論修訂，院長(zhǎng)辦公會(huì)議審議通過(guò)后由院辦統(tǒng)一編號(hào)發(fā)布在院內(nèi)系統(tǒng)供大家學(xué)習(xí)、執(zhí)行。

4.6 持續(xù)改正

職能科室在日常履職中檢查制度的執(zhí)行情況，及時(shí)按照上級(jí)文件及本院工作實(shí)際修訂制度中不適宜的部分，按照《三級(jí)甲等婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016 版）》，每年的更新比例不低于5%。

5 總結(jié)

創(chuàng)三甲以來(lái)，醫(yī)院上下進(jìn)行了兩輪規(guī)范性文件的梳理，制定了符合寶安婦幼現(xiàn)階段發(fā)展的制度文件，但制度建設(shè)不是一蹴而就的，需要循環(huán)往復(fù)、不斷優(yōu)化。只有在實(shí)踐中經(jīng)得起考驗(yàn)的制度才能根植于本院，真正實(shí)現(xiàn)“寫我所做，做我所寫”。通過(guò)制度的修訂、執(zhí)行、再修訂、再執(zhí)行的PDCA 精神，形成以“安全為核心、制度為準(zhǔn)繩”的工作文化，為全院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)奠定堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)，為順利通過(guò)等級(jí)評(píng)審夯實(shí)基礎(chǔ)。