唐存亮 王子超

院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)體系最前沿的工作，需迅速對患者實施救治，并把患者安全轉(zhuǎn)送醫(yī)院進一步診治，目前院前急救人員年輕化趨勢，技術(shù)水平參差不齊[1]，容易出現(xiàn)誤診、誤治[2]，產(chǎn)生醫(yī)療誤解和糾紛[3]。急救人員對患者身體狀況的把握往往基于臨床經(jīng)驗或者直觀推斷，缺乏行之有效的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。改良早期預(yù)警評分是可根據(jù)基本生命體征快速做出病情評估的方法[4]，年輕醫(yī)師易掌握，我院急診醫(yī)學(xué)科率先將改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）應(yīng)用在院前急救中，事實證明，MEWS 的應(yīng)用使醫(yī)護人員對患者得到病情病況有了更為準(zhǔn)確的判斷和參照，為患者的生命安全和有效救治提供了進一步的保障，得到患者及其家屬的認(rèn)可，減少了潛在的醫(yī)患糾紛的發(fā)生?，F(xiàn)將我院研究結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2—4 月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科120院前急救558 例患者，對患者在轉(zhuǎn)運過程中實施MEWS，其中，男298 例，女260 例，平均年齡（39.9±19.7）歲，疾病類型：實施MEWS 組患者呼吸系統(tǒng)疾病60 例，心血管系統(tǒng)疾病131 例，失血性休克3 例，顱腦損傷26 例，創(chuàng)傷279 例，其他疾病59 例；同時選擇2018 年2—4 月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科120院前急救532 例患者，未實施MEWS 作為對照組，男276 例，女256 例，平均年齡（38.7±18.2）歲，對照組患者呼吸系統(tǒng)疾病59 例，心血管系統(tǒng)疾病200 例，失血性休克4 例，顱腦損傷26 例，創(chuàng)傷170 例，其他疾病73 例，兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類型、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。排除依從性差、不配合診治者、院前死亡者、轉(zhuǎn)運至外院者。所有患者及監(jiān)護人自愿參加本研究，并獲得知情同意書，研究程序經(jīng)過包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 急診患者MEWS 的制訂 在參考改良早期預(yù)警評分并科室的實際情況，制訂出標(biāo)準(zhǔn)的MEWS，評分時采用5 個參數(shù)（精神反應(yīng)、脈搏、血壓、呼吸頻率和體溫）[5]，5 項的總和即為總的評分，以此對于患者病情潛在的危險性進行有效判別。

1.2.2 人員培訓(xùn) 組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，掌握MEWS 使用流程和意義，組織演練，達到每位醫(yī)護人員均可掌握的目的。

1.2.3 MEWS 的應(yīng)用 急救車轉(zhuǎn)運途中由醫(yī)師完成評分計算填寫；MEWS 分值越高，提醒該患者的潛在病情越重。MEWS 0 ～3分表明患者病情穩(wěn)定；MEWS 4 ～7 分表明在患者的轉(zhuǎn)運過程中需密切觀察其病情；MEWS ≥8 分表明該患者具有較高的死亡危險性。

1.2.4 MEWS 評分方法 見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急診搶救率；（2）?？撇》孔≡郝?；（3）30 d 內(nèi)病死率；（4）患者或家屬對服務(wù)的滿意度（滿意度以問卷的形式調(diào)查，患者及其家屬通過對院前急救人員接診是否迅速、對病情初步判斷是否準(zhǔn)確、醫(yī)護人員對待患者及其家屬的態(tài)度、醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)是否熟練、就診區(qū)域是否整潔衛(wèi)生等多方面進行“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”的選擇評價），科室對轉(zhuǎn)運質(zhì)量的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，患者的計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)分析用Spearman 秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 急診患者搶救率、住院率與MEWS 評分的關(guān)系

需要進行急診搶救的患者有31 例，病情危險性隨著MEWS評分升高而增加（r=0.975，P ＜0.05）。住院患者81 例，隨著MEWS 評分的增加，患者的住院率也隨之提高（r=0.984，P ＜0.01）。見表2。

2.2 病死率

本研究共納入患者558 例，其中7 例患者死亡，551 例存活。病死率為2.00%?；颊進EWS 評分結(jié)果顯示：患者病情隨著MEWS 分值升高而加重，死亡率也隨之升高，患者嚴(yán)重程度的判別，MEWS 5 是最佳截斷。MEWS 評分處于0 ～4 分的患者無死亡病例；當(dāng)MEWS ＞5 分時，存在“潛在危重病”的風(fēng)險；MEWS ≥9分表明患者病情危重、預(yù)后較差，死亡率高達66.67%，5 分是MEWS 評分的界值，≥5 分組患者與＜5 分組患者病死率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000 01）。各分值區(qū)間存活率和病死率結(jié)果見表3。

2.3 滿意度

滿意度以問卷的形式調(diào)查，患者及其家屬通過對院前急救人員接診是否迅速、對病情初步判斷是否準(zhǔn)確、醫(yī)護人員對待患者及其家屬的態(tài)度、醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)是否熟練、就診區(qū)域是否整潔衛(wèi)生等多方面進行“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”的選擇評價，詳見表4。

表1 改良早期預(yù)期評分（modified early warning score）表

表2 急診患者搶救率、住院率與MEWS 評分的關(guān)系

表3 MEWS 評分的死亡頻數(shù)分布（例）

表4 實施前后患者及家屬的就診滿意率及科室對轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意率比較[例（%）]

3 討論

近年來，患者的安全問題已經(jīng)成為是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。院前急救中，使用MEWS 評分系統(tǒng)，能幫助年輕醫(yī)生正確判別，從而有效避免患者延誤治療或潛在危重患者的無準(zhǔn)備地轉(zhuǎn)運，并對于轉(zhuǎn)運途中的潛在危險因素的規(guī)避具有一定的積極作用[6]。

方婷婷等[7]采用APACHE-Ⅱ和MEWS 評分對一組急診科留觀患者進行判別，并對所有患者的去向和預(yù)后進行追蹤和隨訪，結(jié)果表明患者的MEWS 評分為5 分時，危重患者的比例明顯升高。馮雪連[8]應(yīng)用MEWS 評分評估某地區(qū)醫(yī)院約4 286 例急診患者的病情，結(jié)果表明，危重患者當(dāng)MEWS 評分≥9 時，其病死率增高，建議MEWS 進行患者病危程度的判別，以便于有針對性的采取急救措施。

本研究結(jié)果表明，患者的MEWS 分值隨著病情加重而升高，搶救率、住院率、死亡率也隨之升高。判別患者嚴(yán)重程度的最佳截斷為MEWS 5 分。截止目前急性生理與慢性健康評分（APACHE -Ⅱ）系統(tǒng)被廣泛的應(yīng)用于臨床[9]。但獲取APACHE 評分的全部參數(shù)的時間較長，最長可達24 h，不利于對患者的及時評估，而且有些參數(shù)的檢驗需要專門的儀器設(shè)備，成本高導(dǎo)致性價比低，進一步導(dǎo)致APACHE 評分不便于在急診科使用[10]。而MEWS 評分，僅有5 項基本的生命指標(biāo)（收縮壓、心率、呼吸、體溫和神志評分）包括在內(nèi)，具有諸多優(yōu)勢，比如應(yīng)用簡單、方便易得、快速獲取臨床信息、所受院前急救救護車車載設(shè)備等條件的限制較少，有效縮短了從患者接受院前急救人員接診和病情評估結(jié)束的時間。尤其是當(dāng)院前急救人員評估危重患者的病情時，可優(yōu)先選擇該方式，有助于醫(yī)護人員對患者病情的正確精準(zhǔn)分析，改進之后，未出現(xiàn)漏診、誤診、患者搶救延誤或者護送途中發(fā)生意外，從而有效的避免了醫(yī)療糾紛，使轉(zhuǎn)運的安全性大大提高。急診患者搶救的過程中，轉(zhuǎn)運是不可缺少的重要組成部分[11]。在此過程中要增加患者和家屬的安全感和滿意度[12]。

綜上所述，采用MEWS 評分系統(tǒng)使護士的角色發(fā)生了根本的變化，不再是簡單的醫(yī)囑執(zhí)行者，而是主動的觀察者、干預(yù)者，患者和家屬也認(rèn)可了護士的工作，提高了患者和家屬對其搶救技術(shù)的滿意度，從而有助于改善護患關(guān)系，有效的避免了醫(yī)療糾紛。