唐秋月 ，韓 睿 ，施 穎 ，張?jiān)?，王玉琴，成亞琴 *

（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226001；2南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

隨著老齡化進(jìn)程的加速，我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。我國成年人群急性腦卒中年發(fā)生率150～200人/10萬，腦卒中人群位列世界前三[1]，是我國致死致殘的首要病因。急性腦卒中伴意識障礙是神經(jīng)科常見重癥，即使在發(fā)病早期經(jīng)過正規(guī)治療，仍有很大一部分患者在短期內(nèi)死亡或遺留重大殘疾。通過意識障礙量表評分可評估意識障礙程度，有助于預(yù)測患者的病情嚴(yán)重程度及可能的預(yù)后。目前臨床常用的昏迷量表包括格拉斯哥昏迷指數(shù)量表（GCS）及全面無反應(yīng)性量表（FOUR），兩種量表均具有良好的信度及效度[2]。本研究選取2017年12月—2018年5月入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的60例急性腦卒中昏迷患者，分析GCS量表和FOUR量表評分對急性卒中伴意識障礙患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性腦卒中昏迷患者60例，其中男性42例，女性18例，年齡33～94歲，平均68.42±19.58歲；腦出血30例，腦梗死20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病72 h內(nèi)的急性腦卒中合并意識障礙患者；（2）急性腦出血符合《中國腦出血診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性腦梗塞符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除精神病所致的意識障礙、使用鎮(zhèn)靜藥物、癇性發(fā)作、閉鎖綜合征及短暫性腦缺血發(fā)作等。

1.2 方法 在患者入院24 h內(nèi)、7 d、14 d分別進(jìn)行GCS量表和FOUR量表評分。GCS量表包括睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)3項(xiàng)評分，以三項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和評估昏迷程度，總分15分，正常人為滿分15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。8分以上有較大機(jī)會(huì)恢復(fù)正常意識，3～5分有潛在的死亡風(fēng)險(xiǎn)，最低分3分預(yù)后最差[3]。FOUR量表包括眼部反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、腦干反射和呼吸4項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分0～16分。FOUR量表運(yùn)動(dòng)反應(yīng)中增加了肌陣攣狀態(tài)，肌陣攣狀態(tài)是心肺復(fù)蘇后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并通過三個(gè)分別反映中腦、腦橋和延髓功能的腦干反射不同組合，對腦干功能進(jìn)行評估，并增加了呼吸模式的評估，去除了語言功能評估，從而更適用于氣管插管患者，也更客觀簡便，易于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名主治及以上臨床醫(yī)師和1名主管護(hù)師進(jìn)行評估。如患者行氣管插管或切開等治療，GCS量表中言語反應(yīng)以1分計(jì)算。記錄3個(gè)月后患者的預(yù)后情況，包括死亡、癱瘓殘疾等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間差異性比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切率法；采用Logistic回歸分析比較兩個(gè)量表對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間段GCS與FOUR量表評分比較 重復(fù)測量方差分析顯示，GCS量表評分入院24 h、7 d、14 d 間比較，F(xiàn)OUR 量表入院 24 h、7 d、14 d 間比較，以及GCS與FOUR量表各時(shí)間段評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 GCS與FOUR量表評分

2.2 GCS量表和Four量表評分與患者預(yù)后恢復(fù)結(jié)果 以患者起病7天GCS量表及FOUR量表評分觀察3個(gè)月后患者的預(yù)后情況，以改良Rankin（mRS）量表評判患者預(yù)后恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后不良定義：3個(gè)月后隨訪患者Rankin量表評分5～6分，即嚴(yán)重殘障或死亡。預(yù)后良好定義：3個(gè)月后隨訪患者Rankin量表評分0～4分。見表2、3。

表2 GCS評分與患者發(fā)病后3月后預(yù)后結(jié)果 例

表3 FOUR評分與患者發(fā)病后3月后預(yù)后結(jié)果 例

2.3 兩種意識量表與預(yù)后不良率的相關(guān)性分析 Logistic回歸檢驗(yàn)顯示年齡、性別、病因非本研究的危險(xiǎn)因素，在校正年齡、性別、病因以及入院意識狀態(tài)的Logistic回歸分析顯示，GCS評分預(yù)測預(yù)后不良率的準(zhǔn)確率為87.5%，F(xiàn)OUR為91.3%。預(yù)測預(yù)后相對風(fēng)險(xiǎn)（OR值）顯示，隨著GCS、FOUR量表評分的增加，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)減低。見表4。

表4 GCS及FOUR量表預(yù)測預(yù)后準(zhǔn)確性

2.4 GCS、FOUR量表預(yù)測不良預(yù)后辨別力分析 GCS量表和FOUR量表在預(yù)測患者不良預(yù)后的ROC曲線下面積分別為 0.879（95%CI:0.819～0.902）和 0.917（95%CI:0.820～0.879），GCS 量表在預(yù)測不良預(yù)后的最佳分界值為10分，其敏感度為84%，特異度為81%，F(xiàn)OUR量表預(yù)測不良預(yù)后的最佳分界值為13分，其敏感度為92%,特異度為78%,見表5。

表5 GCS及FOUR量表預(yù)測不良預(yù)后的辨別力

3 討 論

3.1 GCS量表與腦卒中昏迷患者預(yù)后的關(guān)系 本研究顯示GCS昏迷量表評分的克朗巴哈系數(shù)值分別為0.813，預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確率為87.5%，預(yù)測預(yù)后相對風(fēng)險(xiǎn)（OR值）顯示，GCS每增加1分，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)就呈依賴性減低，GCS量表預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確性較高。因此GCS量表可用于判斷意識障礙患者的預(yù)后。GCS量表可用于預(yù)測意識障礙患者的短期死亡率，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5]。

3.2 FOUR量表與腦卒中昏迷患者預(yù)后的關(guān)系 本文對FOUR量表于患者三個(gè)月后的預(yù)后不良率進(jìn)行Logistic回歸分析。FOUR昏迷量表評分的Cronbachα值為0.879；而且logistic檢驗(yàn)表明，F(xiàn)OUR量表預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確率為91.3%。預(yù)測預(yù)后相對風(fēng)險(xiǎn)（OR值）顯示，F(xiàn)OUR評分越高，患者的預(yù)后不良率越低。而通過FOUR量表預(yù)測不良預(yù)后的辨別力分析顯示，F(xiàn)OUR評分曲線下面積（AUC）為0.917（95%CI：0.820～0.879），其中眼部反應(yīng) AUC 0.784（95%CI：0.764～0.772），運(yùn)動(dòng)反應(yīng) AUC 0.901 （95%CI：0.831～0.901），腦干反射 AUC 0.832（95%CI：0.807～0.874），呼吸 AUC 0.953（95%CI：0.758～0.786），因此FOUR量表具有較高的可信度和較好的預(yù)后評估功能。

自從2005年發(fā)表以來，F(xiàn)OUR量表已在全世界范圍內(nèi)得到驗(yàn)證和推廣，而我國早在09年就有采用FOUR量表進(jìn)行意識障礙評估的報(bào)道[6]。且神經(jīng)科的醫(yī)護(hù)人員只需經(jīng)過短時(shí)間的培訓(xùn)，即可較好地掌握量表的要領(lǐng)。參考眾多研究發(fā)現(xiàn)FOUR量表對昏迷患者預(yù)測預(yù)后的價(jià)值較好，應(yīng)用前景較為理想。而本試驗(yàn)亦證明FOUR量表可能更適合在NICU和神經(jīng)急診推廣應(yīng)用，可用于評估急診插管患者，亦可用于預(yù)測意識障礙患者3個(gè)月后的死亡率以及康復(fù)情況，為患者的預(yù)后情況提供良好的依據(jù)。

3.3 GCS量表與FOUR量表的比較 目前，隨著GCS量表和FOUR量表在意識障礙評估中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，多數(shù)研究也將兩者之間進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OUR量表和GCS量表相似，均具有較高的臨床評估者間信度，F(xiàn)OUR量表和GCS量表能對患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，而FOUR量表還能夠?qū)σ呀?jīng)得到的GCS最低分的患者進(jìn)行再分類，作出更為精確的判斷，與GCS最低分的患者相比，F(xiàn)OUR最低分的患者在院病死率更高，F(xiàn)OUR量表相對于GCS量表具有更高的可信度和預(yù)后評估功能。目前國內(nèi)的一些臨床研究者也對其可信度及效果給予了肯定[7]。尤其是在短期內(nèi)預(yù)測昏迷患者死亡率的作用更加明顯。

本研究只對60例患者進(jìn)行FOUR和GCS量表分析和比較，GCS、FOUR昏迷量表評分的克朗巴哈值分別為0.813和0.879，提示兩昏迷量表的內(nèi)容一致性較好，兩個(gè)量表的內(nèi)部一致性均較高。兩者對意識障礙的程度（清醒、嗜睡、昏睡或昏迷）的判定能力相似。進(jìn)行Logistic回歸分析，GCS得分預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確率為87.5%，F(xiàn)OUR為91.3%。預(yù)測預(yù)后不良率的相對風(fēng)險(xiǎn)（OR值）顯示，GCS和FOUR量表分每增加1分，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)呈依賴性減低。GCS量表及FOUR量表預(yù)測腦卒中合并意識障礙患者不良預(yù)后的AUC面積均較高（AUC＞0.78），GCS總分的AUC達(dá)到0.879，而FOUR總分的AUC則達(dá)到0.917。從預(yù)測準(zhǔn)確率以及分辨力上，F(xiàn)OUR量表的表現(xiàn)更加好一點(diǎn)。

總體而言，F(xiàn)OUR量表對意識障礙的評估能力不低于GCS量表，在某些更加細(xì)致的神經(jīng)功能評估方面，甚至還要優(yōu)于GCS量表。本研究驗(yàn)證FOUR量表具有較高的可信度和較好的預(yù)后評估功能，對于短期內(nèi)預(yù)測昏迷患者的死亡率以及患者預(yù)后情況應(yīng)用價(jià)值更高。但也有研究認(rèn)為FOUR量表需要的時(shí)間更長，評估的內(nèi)容更多，在緊急情況下可能難以完全記住。鑒于本研究樣本量較少，沒有進(jìn)一步研究兩個(gè)量表下屬條目，特別是氣管插管患者的評分和預(yù)后判斷等，有待今后擴(kuò)大樣例，進(jìn)行探討。