王 鵬 ，薛慧敏 ，朱校均 ，陳 濤 ，周 峰 ，咸 華 ，周 純

（南通大學附屬醫(yī)院1普通外科；2小兒外科；4特需醫(yī)療科，江蘇226001；3南通大學臨床技能培訓中心）

進入21世紀，醫(yī)學發(fā)展的主流方向為微創(chuàng)外科、器官移植、基因與生物醫(yī)學工程[1]。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)滲透到外科各個領(lǐng)域。本文選擇2019年1月—12月于南通大學附屬醫(yī)院普通外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生40例，探討腹腔鏡技能模擬訓練技能的教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參加普通外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生40例，隨機分為對照組和觀察組各20例。對照組中男性14例，女性6例；年齡21～23歲，平均21.95±1.1歲；觀察組中男性15例，女性5例；年齡21～23歲，平均22.90±1.0歲；兩組學生性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實習前均未接受過類似培訓。腹腔鏡技術(shù)實習分5期完成，每一期安排兩組各4例學生，培訓15天，共15學時。

1.2 帶教方法 對照組：采用傳統(tǒng)帶教模式，包括教學查房、日?；颊吖芾?、腹腔鏡理論知識培訓、觀摩腹腔鏡手術(shù)、參與經(jīng)管患者手術(shù)及并發(fā)癥防治方案討論。通過觀看視頻接受腹腔鏡理論知識培訓，內(nèi)容包括：（1）了解和熟悉腹腔鏡設(shè)備、氣腹設(shè)備、穿刺套管（Trocar）、腹腔鏡吸引器、各種手控器械的工作原理及使用方法；（2）腹腔鏡基本操作；（3）普通外科腹腔鏡手術(shù)的適應證和禁忌證、腹腔鏡手術(shù)治療原則、術(shù)前準備、術(shù)中并發(fā)癥防治及術(shù)后處理等。觀察組：采取傳統(tǒng)帶教模式+腹腔鏡技能模擬訓練。腹腔鏡操作技能模擬訓練包括：（1）手眼協(xié)調(diào)訓練（“梅花樁”）：細齒抓鉗把彩珠從杯子中移到梅花樁上，再從梅花樁上移動到杯子里，以上兩種訓練時間均為1分鐘。（2）傳遞訓練（夾豆）：在模擬箱中放置2個塑料盤，左側(cè)裝有許多黃豆大小的橡膠顆粒，右側(cè)為為空盤，在監(jiān)視器屏幕顯像下左手持抓鉗將顆粒夾起，并在左側(cè)盤子上方傳遞至右手抓鉗，然后由右手抓鉗夾取顆粒放到空盤中；（3）剪切訓練：在模擬箱底板上放置一張方形紙片，預先畫好簡單圖形，左手拿分離鉗固定，右手拿腔鏡剪刀按照標記線準確剪成相應圖形。（4）縫合訓練：膠塊板上設(shè)置多條手術(shù)切口，操作者用持針器持針間斷縫合切口，打外科結(jié)并剪線。

1.3 考核標準 在實習前后考核兩組學生腹腔鏡理論知識和操作技能。腹腔鏡理論知識考核采用閉卷考試方式，滿分100分。腹腔鏡操作技能考核滿分100分，其中夾豆15分，梅花樁15分，剪切20分，縫合打結(jié)50分。具體評分標準見表1。

表1 腹腔鏡技能考核評分標準

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組理論考核成績比較 培訓前腹腔鏡理論考核成績觀察組為59.78±4.23分，對照組為60.51±3.97分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；培訓后觀察組為85.46±3.69分，對照組為84.73±3.12分，均較培訓前提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組操作技能考核比較 培訓前兩組各項操作技能成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組培訓后各項操作技能成績較培訓前明顯提高，且明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組培訓前后操作技能成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組培訓前后腹腔鏡操作技能考核成績比較 分

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)已在臨床廣泛開展，目前國內(nèi)許多教學醫(yī)院已將腹腔鏡手術(shù)納入繼續(xù)教育的范圍，培訓對象為畢業(yè)后2～5年、對腹腔鏡手術(shù)有興趣的臨床醫(yī)師，這已跟不上微創(chuàng)外科發(fā)展的步伐，不能滿足新時代外科復合型人才培養(yǎng)的要求。許多開放手術(shù)現(xiàn)已被腔鏡微創(chuàng)手術(shù)取代，住院醫(yī)師進入臨床后可能直接面臨腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)鍛煉機會減少。醫(yī)療安全是重中之重，不允許毫無經(jīng)驗的住院醫(yī)師進行腔鏡手術(shù)。目前，我國醫(yī)學本科生外科學教學尚未將腹腔鏡技能尚作為教學內(nèi)容，是急需填補的空白。我國腹腔鏡教學始于2001年，當時采取觀看電視腹腔鏡錄像，以便更好了解腹部解剖，并未涉及腹腔鏡操作技能[2]。至今腹腔鏡外科手術(shù)教學尚無統(tǒng)一、規(guī)范的教學大綱，絕大多數(shù)綜合性醫(yī)院的年輕醫(yī)師缺乏臨床前腹腔鏡手術(shù)基本技能模擬訓練，因此探索相應教學模式勢在必行。

有研究顯示，臨床醫(yī)學本科實習生進行臨床思維能力培養(yǎng)、微創(chuàng)外科基礎(chǔ)知識學習、腹腔鏡技能訓練、動物實驗、手術(shù)演示及現(xiàn)場觀摩等培訓后，學生腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力顯著提高，但明顯剪切能力無改變[3]。國外也有相似研究結(jié)果[4]。李從青等[5]對臨床醫(yī)學本科實習生、專業(yè)型婦科研究生及婦科年輕住院醫(yī)生共30人進行腹腔鏡模擬器訓練，結(jié)果顯示三組人員較簡單的技能（如夾取黃豆、剪切圖形）均明顯提高，較復雜的技能（縫合打結(jié)）住院醫(yī)生提升得更明顯。唐敏等[6]發(fā)現(xiàn)對臨床本科三年級學生進行單純腹腔鏡模擬訓練，其腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等基本技能均明顯提高，認為早期腹腔鏡模擬訓練可以明顯提高醫(yī)學本科生的操作技能。

本研究觀察組學生通過理論知識和腹腔鏡技能模擬操作技能培訓，能顯著提高夾豆、“梅花樁”、剪切圖形、縫合打結(jié)等腹腔鏡操作測基本技能，其中尤以剪切圖形、縫合打結(jié)能力的提高最為突出。充分說明腹腔鏡模擬訓練可激發(fā)學生的求知欲，親自體會腹腔鏡手術(shù)基本操作，有利于提升今后從事腹腔鏡手術(shù)的信心，縮短學習曲線，為將來臨床工作奠定扎實的基礎(chǔ)。建議在臨床醫(yī)學本科生教育中積極開展腹腔鏡技能模擬訓練課程，制定標準教材和流程，使得該課程的教學更規(guī)范、質(zhì)量更高。