張雨婷 陳秋連 涂韻之

江西省新余市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西新余 338000

妊娠足月后，特別是超過孕41 周仍未臨產(chǎn)者，隨著孕周增加妊娠風(fēng)險逐漸升高，引產(chǎn)是結(jié)束妊娠的一種方式，是降低足月妊娠孕婦剖宮產(chǎn)率的有效手段。全球范圍內(nèi)引產(chǎn)率高達(dá)30%，近年來有增長趨勢。足月引產(chǎn)是指通過藥物或機(jī)械張力方式對子宮進(jìn)行刺激，促進(jìn)子宮收縮，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)分娩的目的，而宮頸成熟度是足月引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵因素[1]。對于符合引產(chǎn)指征而宮頸不成熟的孕婦直接引產(chǎn)存在較大風(fēng)險，且失敗率高，因此通過有效方式促進(jìn)宮頸成熟對于提高引產(chǎn)率、降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義[2]。妊娠足月后，在特殊情況下需人為誘發(fā)宮縮而終止妊娠，宮頸成熟度是引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵因素。而宮頸管內(nèi)放置水囊為物理擴(kuò)張宮頸，促進(jìn)前列腺素的釋放更加有效的促宮頸成熟，放置球囊12 h促宮頸成熟后加用縮宮素引產(chǎn)，總分娩時間多數(shù)控制在2 d內(nèi)，且不會因過度刺激子宮引發(fā)強(qiáng)直收縮，更加安全可靠。近年來一次性宮頸擴(kuò)張球囊在引產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，臨床自采用縮宮素聯(lián)合宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)以來取得了較好的臨床效果[3]。本研究擬探討宮頸擴(kuò)張球囊在足月妊娠引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，回顧性分析2018年1月～2019年12月接受引產(chǎn)術(shù)的80例足月妊娠孕婦，根據(jù)引產(chǎn)方式不同分為對照組（41例）和觀察組（39例）。對照組年齡22～38歲，平均（30.65±4.48）歲；孕齡37～42 周，平均（40.86±0.69）周。觀察組年齡22～7歲，平均（32.11±3.45）歲；孕齡37～42 周，平均（40.72±0.78）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位，Bishop評分均＜6分；②符合引產(chǎn)術(shù)指征（羊水偏少或輕度過少，伴有妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，延期或過期妊娠，伴有輕度妊娠期膽汁淤積癥）；③孕婦及家屬均自愿簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒存在宮內(nèi)窘迫；②胎兒頭位與骨盆不對稱；③伴有陰道炎或陰道分娩禁忌證者；④胎膜早破者。

1.2 方法

觀察組引產(chǎn)前陰道分泌物檢查和胎心監(jiān)護(hù)顯示正常，使用揚(yáng)州強(qiáng)健醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性子宮頸擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，患者排空膀胱后取截石位，常規(guī)外陰道消毒，使用窺陰器暴露宮頸插入擴(kuò)張球囊至宮頸管，并保證兩個球囊均通過宮頸口，注入生理鹽水40 mL，向外拉直擴(kuò)張球囊使其與宮頸內(nèi)口緊密貼合，取出窺陰器。按照每次20 mL 量逐漸向球囊內(nèi)加入生理鹽水，根據(jù)產(chǎn)婦耐受度選擇合理用量，最大注入量為80 mL。導(dǎo)管遠(yuǎn)端在孕婦大腿內(nèi)側(cè)固定，當(dāng)孕婦出現(xiàn)臨產(chǎn)、自發(fā)性胎膜破裂、疑似胎兒窘迫、球囊脫落情況時及時取出球囊。未臨產(chǎn)者12 h后取出球囊，采用縮宮素（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：1 mL∶10單位，生產(chǎn)批號：20171107）2.5 IU+500 mL 生理鹽水靜滴，起始滴速8 滴/min，根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)有效宮縮，如達(dá)到40 滴/min 仍未出現(xiàn)有效宮縮濃度加倍，同時滴速減半。在縮宮素靜滴過程中應(yīng)有護(hù)士進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)并觀察孕婦癥狀。

當(dāng)對照組患者存在引產(chǎn)指征，采用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，用法用量同觀察組，期間嚴(yán)密觀察孕婦臨床癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)及評價指標(biāo)

Bishop評分[4]：對照組縮宮素干預(yù)前及引產(chǎn)12 h后，觀察組擴(kuò)張球囊干預(yù)前及干預(yù)12 h后，采用Bishop評分評價孕婦宮頸成熟度，該量表共5個維度，總分0～13分，分?jǐn)?shù)越高表示宮頸成熟度越好。引產(chǎn)結(jié)局和生產(chǎn)情況：記錄并比較兩組成功引產(chǎn)例數(shù)、臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程、陰道助產(chǎn)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、引產(chǎn)12 h后宮頸成熟度的比較

干預(yù)前兩組Bishop評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；引產(chǎn)12 h后，兩組Bishop評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；引產(chǎn)12 h后，觀察組Bishop評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前、引產(chǎn)12 h后Bishop評分的比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前、引產(chǎn)12 h后Bishop評分的比較（分，±s）

組別 干預(yù)前 引產(chǎn)12 h后 t值 P值對照組（n=41）觀察組（n=39）t值P值4.65±0.86 4.72±0.69 0.400 0.690 8.79±1.06 10.12±2.08 3.630 0.001 19.421 15.388 0.000 0.000

2.2 兩組引產(chǎn)結(jié)局和生產(chǎn)情況的比較

觀察組引產(chǎn)成功率高于對照組，臨產(chǎn)時間和總產(chǎn)程均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組陰道助產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組引產(chǎn)結(jié)局和生產(chǎn)情況比較（±s）

表2 兩組引產(chǎn)結(jié)局和生產(chǎn)情況比較（±s）

組別 引產(chǎn)成功[n（%）]臨產(chǎn)時間（h）總產(chǎn)程（h）陰道助產(chǎn)[n（%）]對照組（n=41）觀察組（n=39）χ2/t值P值24（58.54）31（79.49）4.084 0.043 30.75±13.56 16.36±4.26 5.577 0.000 11.26±0.62 6.23±0.87 23.979 0.000 4（16.67）2（6.45）0.592 0.442

3 討論

妊娠足月后隨著孕周增加妊娠風(fēng)險逐漸升高，通過引產(chǎn)是結(jié)束妊娠、降低足月妊娠孕婦剖宮產(chǎn)率的有效手段。臨床主要通過藥物及機(jī)械方式誘發(fā)子宮規(guī)律性宮縮，促使胎兒順利娩出的過程[5]?？s宮素是一種人工合成激動劑類催產(chǎn)素，是臨床預(yù)防子宮收縮乏力的常用藥物，具有起效快、價格低等優(yōu)點(diǎn)[6]。但該類藥物受體飽和度低，且藥效難以長時間維持，足量或過量使用還會產(chǎn)生一系列副作用[7]。宮頸的成熟度是決定引產(chǎn)能否成功的重要因素，宮頸不成熟會導(dǎo)致產(chǎn)程延長，引產(chǎn)失敗，甚至胎兒窘迫，增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)婦費(fèi)用[8]。因此如何提高引產(chǎn)的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率成為國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，近年來臨床應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊促進(jìn)宮頸成熟取得了良好效果[9]。

本研究結(jié)果顯示，引產(chǎn)12 h后，觀察組Bishop評分、引產(chǎn)成功率高于對照組，臨產(chǎn)時間和總產(chǎn)程均短于對照組（P＜0.05），提示宮頸擴(kuò)張球囊在足月妊娠引產(chǎn)中應(yīng)用效果較好，能促進(jìn)宮頸成熟，提升引產(chǎn)成功率，縮短產(chǎn)程。子宮擴(kuò)張球囊屬于非藥物性引產(chǎn)方式，由美國COOK 改良后在臨床廣泛應(yīng)用，該方式也被美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會列入引產(chǎn)指南[10]。宮頸球囊通過對宮頸全段進(jìn)行穩(wěn)定的機(jī)械擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中通過逐漸加入液體增加擴(kuò)張力，對宮頸刺激較為溫和，經(jīng)過宮頸擴(kuò)張球囊的機(jī)械刺激可刺激并促進(jìn)機(jī)體分泌前列腺素，使宮頸軟化成熟，誘發(fā)規(guī)律性宮縮[11-12]。賴寶玲等[13]研究顯示，在足月引產(chǎn)術(shù)中使用宮頸球囊產(chǎn)婦分娩時間和宮頸裂傷的發(fā)生率均低于使用縮宮素的對照組，但并未對相關(guān)機(jī)制進(jìn)行闡述。分析原因可能與兩者的作用機(jī)制差異有關(guān)，由于宮頸內(nèi)縮宮素受體較少，因此靜脈滴注后對宮頸作用效果有限，而宮頸擴(kuò)張球囊可對宮頸全段進(jìn)行機(jī)械刺激，使遠(yuǎn)端球囊向?qū)m頸口貼近，促進(jìn)子宮成熟并誘發(fā)宮縮[14]。本院對于有引產(chǎn)指征的患者一般靜脈滴注小劑量縮宮素，其成功率與孕婦體內(nèi)縮宮素受體有關(guān)，且需多天使用藥物促進(jìn)宮頸成熟，增加了孕婦的焦慮心理，因此多數(shù)孕婦因無法達(dá)到預(yù)期最終選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，多數(shù)住院時間超過7 d，住院費(fèi)用也隨之增高。而宮頸管內(nèi)放置水囊為物理擴(kuò)張宮頸，放置球囊12 h促宮頸成熟后加用縮宮素引產(chǎn)，總分娩時間多數(shù)控制在2 d內(nèi)，且不會因過度刺激子宮引發(fā)強(qiáng)直收縮，更加安全可靠[15]。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張球囊結(jié)合縮宮素靜滴能顯著提升足月產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率，可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦分娩痛苦，是一種更加安全有效的分娩方式，且該方式操作方便、費(fèi)用低，利于臨床推廣使用。