陳 祥 王 華 昌 宏 許華亮 黃旭勝 陳禮顏 宋炎成

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東廣州 510000

2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒（2019-nCoV）是國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]。中國(guó)采取了限制外出等隔離措施，有效阻止了大爆發(fā)[3-4]。而老年患者由于骨質(zhì)疏松，輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，甚至咳嗽也能引發(fā)椎體壓縮性骨折[5]。故疫情期間雖然限制外出、足不出戶，但仍有不少老年椎體壓縮性骨折患者，且多為急診外科首診。老年患者通常合并基礎(chǔ)疾病，是新冠肺炎易感人群[3]，疫情期間如何安全、高效的收治此類患者值得思考。本研究采用骨科與急診外科聯(lián)合管理模式，在防控疫情前提下，精簡(jiǎn)優(yōu)化診療流程，多學(xué)科協(xié)作，縮短術(shù)前等待時(shí)間，取得了良好效果。通過(guò)對(duì)比聯(lián)合管理模式與非疫情期間椎體壓縮性患者資料，旨在總結(jié)疫情下老年椎體壓縮性骨折診療經(jīng)驗(yàn)，并比較兩種模式治療老年椎體壓縮性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2020年3～4月收治的30例診斷為椎體新鮮壓縮性骨折患者的一般資料，由骨科與急診外科聯(lián)合管理、收治，設(shè)為聯(lián)合組。同時(shí)納入非疫情期間30例椎體新鮮壓縮性骨折患者，作為對(duì)照組?；颊呔鶎?duì)手術(shù)方案知情并簽署知情同意書(shū)，且研究得到廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②MRI 診斷為椎體新鮮壓縮性骨折；③單個(gè)椎體骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②神經(jīng)功能受損，有脊柱手術(shù)史，感染或腫瘤的患者。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、骨密度、骨折部位、術(shù)前視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、術(shù)前Cobb角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組患者診治流程 聯(lián)合組采用急診外科與骨科聯(lián)合管理模式，患者由急診外科首診，并流程化完成患者流行病學(xué)史、發(fā)熱以及呼吸道、全身癥狀等病史采集，咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)、胸部CT（以及胸/腰椎CT）平掃以及血常規(guī)檢查。同時(shí)行胸、腰椎X線檢查，明確專科診斷，縮短診斷時(shí)間。新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）[6]。在等待核酸結(jié)果期間，可由急診外科醫(yī)師提前申請(qǐng)胸/腰椎MRI 檢查，以減少等待時(shí)間，同時(shí)可完成肝腎功能、腦鈉肽（BNP）、凝血功能、心肌酶、輸血前八項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，若有內(nèi)科相關(guān)疾病，可盡早行?？圃\治，必要時(shí)內(nèi)科會(huì)診。參照以上診療方案后，若排除新冠肺炎則請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診并收至骨科病房，完成胸/腰椎MRI 檢查。聯(lián)合組患者診療流程圖參照?qǐng)D1。

圖1 聯(lián)合組患者診療流程圖

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 所有患者均行椎體后凸成形術(shù)（PKP），所有手術(shù)均行擇期手術(shù)，在局麻下完成，采用單側(cè)椎弓根穿刺入路。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)前30 min 靜滴抗生素。使用泡沫墊墊高胸骨和髂骨，G 臂X線機(jī)在正側(cè)位透視使治療椎體的上下終板呈一直線，正位像棘突位于正中，椎弓根距棘突等距，固定G 臂X線機(jī)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪，由正位像椎弓根的外上方（左10點(diǎn)鐘），與矢狀面成適度夾角，冠狀面夾角以骨折部位不同確定，穿刺針由左側(cè)椎弓根穿刺至椎體前中1/3處，建立工作通道，將球囊引導(dǎo)到患椎椎體的前1/3處；將壓力注射裝置連接至球囊，并注射碘海醇以監(jiān)測(cè)球囊的膨脹，加壓使球囊擴(kuò)張恢復(fù)椎體一定高度，將骨水泥調(diào)和于拉絲期均速注入，同時(shí)觀察骨水泥彌散情況。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）性別（例）男女BMI（kg/m2）骨密度（g/cm2）骨折部位（例）胸椎 腰椎術(shù)前VAS評(píng)分（分）術(shù)前Cobb角（°）聯(lián)合組對(duì)照組t/χ2值P值30 30 6 8 0.373 0.542 24 22 0.373 0.542 81.4±6.5 78.6±8.2 1.915 0.172 21.5±2.7 22.0±2.3 0.765 0.385-3.0±0.6-2.8±0.5 0.254 0.616 13 10 0.635 0.426 17 20 0.635 0.426 7.3±1.2 7.6±1.1 0.066 0.798 21.2±3.7 20.0±4.2 0.384 0.526

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6 h，抗生素使用至術(shù)后24 h，術(shù)后第1 天行X線檢查，以觀察復(fù)位椎骨的狀況和骨水泥的分布。術(shù)后第1 天即可佩戴腰圍下地活動(dòng)，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨水泥注入量、術(shù)后第1 天VAS評(píng)分（評(píng)分越高則疼痛程度越高）、術(shù)后Cobb角。同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥（包括水泥滲漏，細(xì)菌性肺炎、心血管疾?。┌l(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

疫情期間均無(wú)醫(yī)護(hù)人員感染新冠肺炎，未發(fā)生院內(nèi)感染。聯(lián)合組術(shù)前等待時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨水泥注入量、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)前等待時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min） 骨水泥注入量（mL） 術(shù)后VAS評(píng)分（分） 術(shù)后Cobb角（°）聯(lián)合組對(duì)照組t值P值30 30 4.1±1.2 5.3±2.0 5.959 0.018 10.2±3.5 11.1±4.4 1.407 0.240 37.9±8.3 38.7±9.4 0.796 0.376 3.2±0.6 3.0±0.7 0.643 0.426 3.2±1.0 3.1±0.8 1.506 0.225 16.5±2.9 15.0±3.7 1.743 0.361

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥包括骨水泥漏、并發(fā)細(xì)菌性肺炎以及并發(fā)心血管疾病，兩者患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

熟悉新冠肺炎的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)，是避免院內(nèi)感染，保障醫(yī)患的重要保證。根據(jù)當(dāng)前的流行病學(xué)調(diào)查資料，該病潛伏期通常為3～7 d，最多14 d，主要的傳染源是感染的肺炎患者，呼吸道傳播是主要的傳播途徑，主要癥狀是發(fā)熱[7-8]。早期干預(yù)隔離仍然是最有效的防治措施，在防控上要做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”，一旦確認(rèn)為疑似或確診的病例，應(yīng)當(dāng)盡快收入定點(diǎn)醫(yī)院，疑似病人應(yīng)當(dāng)單獨(dú)隔離[9]，導(dǎo)致新冠肺炎患者死亡的常見(jiàn)因素是高齡與基礎(chǔ)疾病多[7]。而椎體壓縮性骨折患者多為老年患者，常合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病[10]，是新冠肺炎的高風(fēng)險(xiǎn)易感者，防控壓力更大。

除外患者病情危重，危及生命，應(yīng)盡可能將患者的處理轉(zhuǎn)為限期或擇期治療，利用限期充分排查新冠肺炎，而急診處理或手術(shù)以搶救生命、挽救肢體和功能、穩(wěn)定病情為主要原則[6，9]。而老年椎體壓縮性骨折患者目前最佳治療方法是早期行微創(chuàng)手術(shù) （包括PKP），患者通常基礎(chǔ)疾病多，需估患者心肺功能及手術(shù)的耐受力，擇期手術(shù)[11]。

在圍術(shù)期應(yīng)特別注意鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持以及基礎(chǔ)疾病的治療?？沙掷m(xù)應(yīng)用非甾體、阿片類鎮(zhèn)痛劑、降鈣素鼻噴劑及雙膦酸鹽可有效緩解骨折相關(guān)的疼痛[11-12]。老年患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，定期復(fù)查，及時(shí)治療。對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多的患者，于急診外科開(kāi)始即行必要的相關(guān)檢查，早期診斷、充分評(píng)估，強(qiáng)調(diào)以急診外科與骨科為主導(dǎo)，內(nèi)科、麻醉科以及ICU 等多學(xué)科聯(lián)合處理，多科會(huì)診。

老年椎體壓縮性骨折患者均按本院《疫情期間急診患者收治流程》規(guī)范管理，同時(shí)病區(qū)管理需要做到：①病區(qū)須做好門(mén)禁和人員管控，進(jìn)入醫(yī)院、病房必須測(cè)體溫，每人均須戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離制度及手衛(wèi)生[12]；②患者住院期間不允許擅自離開(kāi)醫(yī)院，家屬或探視者填寫(xiě)《來(lái)院人員登記表》，登記表由科室保管至疫情結(jié)束，長(zhǎng)期陪護(hù)家屬需行核酸檢測(cè)；③為了避免交叉感染，如非必須，盡量減少病人到其他科室進(jìn)行檢查。

目前的防護(hù)措施包括一般防護(hù)、一級(jí)防護(hù)、二級(jí)防護(hù)以及三級(jí)防護(hù)，在診療過(guò)程中應(yīng)按照感染的危險(xiǎn)程度采取分級(jí)防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜[13]。個(gè)人防護(hù)不足或缺乏會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，而個(gè)人防護(hù)過(guò)度也同樣可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)于日常不接觸患者的診療項(xiàng)目，如問(wèn)診、體溫測(cè)量、一般查房等，采用一般防護(hù)，應(yīng)穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生[15]。對(duì)于接觸患者及其體液、分泌物的診療項(xiàng)目，如換藥、查體等，采用一級(jí)防護(hù)。

在本研究中，聯(lián)合組與對(duì)照組相比，術(shù)前等待時(shí)間更短（P＜0.05），考慮主要與患者在急診外科即開(kāi)始多科協(xié)作有關(guān)，早期即完善檢查并行必要的治療，強(qiáng)調(diào)急診外科、骨科、麻醉科、內(nèi)科等多學(xué)科合作，縮短了?？茣?huì)診等待時(shí)間，提高了診療效率。同時(shí)疫情期間全院住院患者減少，部分檢查等待時(shí)間較前縮短，診斷更快，也在一定程度上縮短了術(shù)前等待時(shí)間。另外，疫情期間血液資源緊缺，而PKP 為局麻手術(shù)，出血少，常規(guī)不需要輸血，術(shù)前等待時(shí)間幾乎不受影響。

綜上所述，新冠肺炎疫情下，實(shí)施骨科與急診外科聯(lián)合管理治療老年椎體壓縮性骨折，多學(xué)科協(xié)作，可以保證防疫措施落實(shí)到位，同時(shí)可縮短術(shù)前等待時(shí)間，提高診療效率。