易琴霞 黃 玲

江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院血液透析科，江西九江 332000

慢性腎病主要是指各種原因引起的慢性腎臟功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，嚴(yán)重影響患者健康生活。血液透析為目前治療該疾病的主要手段，可有效促進(jìn)機(jī)體代謝，維持機(jī)體水、電解質(zhì)等物質(zhì)平衡，而建立優(yōu)質(zhì)的血管通路對(duì)獲得良好的透析效果至關(guān)重要[1]。隨著我國(guó)疾病譜的改變，老年、糖尿病腎病、高血壓腎病患者比例日益增長(zhǎng)，上肢血管條件差的患者亦明顯增長(zhǎng)，這使得進(jìn)行腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式的機(jī)會(huì)減少，而選擇肱動(dòng)脈-頭靜脈自體內(nèi)瘺（BCAVF）和肱動(dòng)脈-貴要靜脈自體內(nèi)瘺（BBAVF）術(shù)式。基于肱動(dòng)脈的自體內(nèi)瘺提供的是高流量血流，臨床中90%的BCAVF 患者常規(guī)透析后出現(xiàn)不同程度頭靜脈弓狹窄（CAS）、靜脈扭曲及瘤體形成伴附壁血栓。血管通路是維持性血液透析（MHD）患者的生命線，但不可盲目追求手術(shù)通暢率，須嚴(yán)謹(jǐn)選擇手術(shù)方式，因?yàn)橹两袢匀狈Π踩行е委燁^靜脈弓狹窄的辦法，故術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估上肢動(dòng)靜脈血管，術(shù)中嚴(yán)格控制吻合口大小降低血流量或改良術(shù)式從而減少對(duì)頭靜脈弓血流動(dòng)力學(xué)影響，提高患者的內(nèi)瘺使用時(shí)間，延長(zhǎng)生存率，減少患者痛苦[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討B(tài)CAVF 對(duì)頭靜脈弓影響的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月于江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的46例慢性腎病患者作為研究對(duì)象，依據(jù)盲抽法分為對(duì)照組（n=23）與觀察組（n=23）。對(duì)照組男11例，女12例；年齡43～66歲，平均（54.28±5.19）歲；原發(fā)病癥：慢性腎炎11例，糖尿病7例，高血壓5例；病程8～22個(gè)月，平均（15.61±2.16）個(gè)月。觀察組男10例，女13例；年齡42～67歲，平均（54.36±5.18）歲；原發(fā)病癥：慢性腎炎12例，糖尿病7例，高血壓4例；病程7～23個(gè)月，平均（15.49±2.57）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2018年審（129）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①血液透析期間靜脈壓增高伴脹痛，上臂靜脈迂曲、穿刺點(diǎn)色素沉著、局部菲薄伴瘤樣擴(kuò)張及不同程度附壁血栓，鎖骨下靜脈可觸及迂曲，胸壁毛細(xì)血管側(cè)枝生成。②彩超或血管造影示靜脈局部瘤樣擴(kuò)張，扭曲，頭靜脈弓部位狹窄病變，狹窄程度45%～95%，病變長(zhǎng)度不等，平均長(zhǎng)度為2 cm。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《腎功能衰竭診斷治療學(xué)》[4]中慢性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②透析齡均≥6個(gè)月；③具有手術(shù)指征；④CAS 診斷頭靜脈弓狹窄40%以上；⑤患者均知情并配合本研究，且簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①先天性頭靜脈弓狹窄及中心靜脈導(dǎo)管置入病史；②嚴(yán)重心、肝、肺等重要器官功能不全；③凝血功能異常；④感染性疾?。虎菥癞惓?，無(wú)法正常溝通交流。

1.4 方法

對(duì)照組行BBAVF，具體方式如下。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，患者予以全身麻醉后，取平臥位，靜脈推注20 mg 肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20194093），采用氣囊止血帶促進(jìn)靜脈充盈，對(duì)患者上臂靜脈-腋窩-肘關(guān)節(jié)的橫紋走向進(jìn)行標(biāo)記，分段將皮膚組織切開(kāi)，將貴要靜脈、肱動(dòng)脈進(jìn)行游離，同時(shí)阻斷沿途血管分支，將靜脈近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端將貴要靜脈切斷，并進(jìn)行遠(yuǎn)端結(jié)扎，采用隧道針在上臂外側(cè)位置做皮下隧道，從患者貴要靜脈下引出，并向肱動(dòng)脈靠攏，在肱動(dòng)脈管壁處取3～4 cm 切口，將血管鈣化部分和多余血管壁切除，采用7-0 絲線將血管縫合，對(duì)內(nèi)瘺處進(jìn)行檢查，無(wú)滲血且觸診內(nèi)瘺震顫滿意，可對(duì)皮下組織進(jìn)行依次縫合并包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。

觀察組行BCAVF，具體方式如下。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，患者予以全身麻醉后，取平臥位，靜脈推注20 mg 肝素，采用氣囊止血帶促進(jìn)靜脈充盈，分段將皮膚組織切開(kāi)，在患者上臂上段對(duì)頭靜脈、肱動(dòng)脈進(jìn)行游離，將肱動(dòng)脈血流阻斷，并結(jié)扎頭靜脈近心端，完成后恢復(fù)動(dòng)脈血流，對(duì)內(nèi)瘺處進(jìn)行檢查，無(wú)滲血時(shí)，將動(dòng)脈血流再次阻斷，沿原吻合口后方位置進(jìn)行1 cm切口，采用內(nèi)徑為3.0～3.5 mm 的尿管作為支撐，將血管鈣化部分和多余血管壁切除，采用7-0 絲線將血管縫合，內(nèi)瘺口后方處?kù)o脈需縮窄至3～4 mm，完成后可恢復(fù)動(dòng)脈血流，對(duì)內(nèi)瘺處進(jìn)行檢查，無(wú)滲血且觸診內(nèi)瘺震顫滿意，可對(duì)皮下組織進(jìn)行1次縫合并包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用彩色多普勒超聲診斷儀分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 對(duì)兩組患者內(nèi)瘺血管血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行檢查，包括肱動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量。②術(shù)后半年，采用彩色多普勒超聲診斷儀及血管造影術(shù)分別對(duì)兩組患者瘤樣擴(kuò)張最大直徑及吻合口大小、頭靜脈弓狹窄程度進(jìn)行檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后內(nèi)瘺血管血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

兩組術(shù)前的肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的肱動(dòng)脈RI、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組瘤樣擴(kuò)張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度的比較

觀察組的瘤樣擴(kuò)張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 貴要靜脈自體內(nèi)瘺與頭靜脈自體內(nèi)瘺影響分析

圖1為貴要靜脈自體內(nèi)瘺，切開(kāi)前臂皮膚皮下組織，充分游離貴要靜脈，并結(jié)扎細(xì)小靜脈分支；圖2為頭靜脈自體內(nèi)瘺，切開(kāi)前臂皮膚皮下組織，充分頭靜脈，并結(jié)扎細(xì)小靜脈分支。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后內(nèi)瘺血管血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后內(nèi)瘺血管血流動(dòng)力學(xué)變化的比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 肱動(dòng)脈RI 肱動(dòng)脈內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/min）對(duì)照組（n=23）術(shù)前術(shù)后觀察組（n=23）術(shù)前術(shù)后0.53±0.11 0.65±0.03*7.05±1.99 8.66±0.09*1320.36±231.14 1923.14±357.29*t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后組間比較值P 術(shù)后組間比較值0.52±0.12 0.69±0.04*0.295 0.770 3.837 0.000 7.04±1.97 8.97±0.10*0.017 0.986 11.051 0.000 1319.06±232.27 2399.34±561.38*0.019 0.985 3.342 0.001

表2 兩組患者瘤樣擴(kuò)張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度的比較（±s）

表2 兩組患者瘤樣擴(kuò)張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度的比較（±s）

組別 瘤樣擴(kuò)張最大直徑（mm）吻合口大?。╩m）頭靜脈弓狹窄程度（%）對(duì)照組（n=23）觀察組（n=23）t值P值21.36±5.49 10.16±2.37 8.893 0.000 4.91±0.74 3.06±0.26 11.312 0.000 23.21±4.16 10.03±3.97 10.992 0.000

圖1 貴要靜脈自體內(nèi)瘺

圖2 頭靜脈自體內(nèi)瘺

3 討論

慢性腎病為臨床常見(jiàn)的病癥，其癥狀主要與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，輕者無(wú)癥狀，或僅有腰部酸脹、眼瞼水腫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)乏力、惡心、面色暗黑、排尿異常等，如不及時(shí)治療，隨著病情發(fā)展，腎臟功能逐漸衰退，腎小球過(guò)濾功能下降，易導(dǎo)致心力衰竭、酸堿平衡調(diào)、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可危及生命安全[5-7]。目前，臨床治療該疾病多采用血液透析，可有效過(guò)濾機(jī)體有害物質(zhì)，但長(zhǎng)期治療易導(dǎo)致患者頭靜脈遭到嚴(yán)重?fù)p壞，導(dǎo)致治療效果下降。因此，有必要找到一種通暢時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少的血管通路技術(shù)，可有效改善維持性血液透析患者病痛，具有重要意義。

靜脈是腕部及前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流出的一部分，在解剖學(xué)方面，頭靜脈弓與深靜脈成垂直關(guān)系，位置較深，不同于一般淺靜脈，周圍組織對(duì)其壓迫過(guò)多，本身靜脈瓣較其他淺靜脈多，再加上自體內(nèi)瘺手術(shù)提供的是高血流量以及血流剪切力的形成導(dǎo)致該部位顯著狹窄。因此，自體動(dòng)靜脈手術(shù)前需嚴(yán)格評(píng)估肱動(dòng)脈血流量及患者血壓、心臟功能等因素，術(shù)中控制吻合口大小，術(shù)后定期隨訪。既往臨床對(duì)維持性血液透析患者多采用BBAVF 治療，可有效延長(zhǎng)血管通暢時(shí)間，提升血流量，雖具有一定療效，但部分患者效果不盡如人意，易引發(fā)內(nèi)瘺高流量、加大心排量及內(nèi)瘺瘤樣擴(kuò)張等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響后續(xù)透析治療效果，不利于臨床廣泛使用[8-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺血管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、瘤樣擴(kuò)張最大直徑、吻合口大小及頭靜脈弓狹窄程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示慢性腎病行血液透析患者采用BCAVF 治療效果確切。分析原因在于，BCAVF 術(shù)中在游離近心端頭靜脈時(shí)，會(huì)將近心端的肱動(dòng)脈提前游離，而對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行縮窄時(shí)，將各分支靜脈血流阻斷，該方式有效降低了吻合口的游離難度，避免了在游離過(guò)程中出現(xiàn)大出血情況，進(jìn)而提升手術(shù)效率；同時(shí)，該術(shù)式吻合口切口設(shè)置在后方1～2 cm處，并采用導(dǎo)尿管對(duì)血管尺寸進(jìn)行標(biāo)定，可有效提升吻合口匹配度，減小后期血管出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張情況[11-13]。BCAVF后期當(dāng)患者肱靜脈出現(xiàn)栓塞受損時(shí)，頭靜脈將會(huì)代償性擴(kuò)張，促進(jìn)靜脈口徑增大，有效提升血流效率。此外，BCAVF 術(shù)中嚴(yán)格控制吻合口大小，可降低血流量，有效減少對(duì)頭靜脈弓血流動(dòng)力學(xué)影響，提高患者內(nèi)瘺使用時(shí)間，延長(zhǎng)患者生存率，促進(jìn)恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，慢性腎病患者行血液透析采用BCAVF效果顯著，術(shù)中嚴(yán)格掌握手術(shù)技巧，術(shù)后隨訪，優(yōu)先選擇多留出通道的術(shù)式，對(duì)患者頭靜脈弓狹窄程度具有良好的改善作用。