鄭金艷，肖 莎，吳 然

(北京積水潭醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100035)

近年來(lái)，我國(guó)城市化和人口老齡化逐漸加劇，人群中骨組織量減少，骨代謝功能降低，骨質(zhì)疏松、骨脆性增加，是老年人髖部骨折的重要原因之一[1]。對(duì)于髖部骨折患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效方案，有利于恢復(fù)髖部功能[2]。老年患者有自身特點(diǎn)，基礎(chǔ)心血管條件差，糖脂代謝紊亂及手術(shù)耐受性低，手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。骨質(zhì)疏松癥、雙磷酸鹽類與心律失常、房顫的發(fā)生存在一定聯(lián)系，患者術(shù)后出現(xiàn)多類心臟并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)心肌梗死和惡性心律失常，增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。因此需明確老年髖部骨折患者術(shù)后心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行早期干預(yù)或防治。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2017年1月至2019年3月份我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者127例，男性79例，女性48例，年齡61～75歲，平均(68.95±4.57)歲，BMI 18.91～26.83kg/m2，平均(22.16±2.03)kg/m2，骨折病程1～6d，平均(3.15±1.27)d，吸煙51例，飲酒41例，高血壓史54例，糖尿病史39例，高脂血癥史42例，腦梗死史26例，哮喘史27例；骨折類型：股骨頸骨折65例，粗隆間骨折62例，服用抗骨質(zhì)疏松藥物64例。已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖部X線證實(shí)髖部骨折，有骨質(zhì)疏松癥病史，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；性別不限，年齡>60歲，資料記載全面；患者知情具體調(diào)查內(nèi)容。排除術(shù)前排除心力衰竭、心肌梗死、冠心病心絞痛；術(shù)中死亡；認(rèn)知功能障礙，或昏迷、休克；骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等骨骼本身病變所致骨折；其他部位骨折或多臟器損傷。

1.2方法:收集人口基線特征、圍手術(shù)期特點(diǎn)，人口基線特征包括性別、年齡(≤70歲和>70歲)、煙酒史、病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、哮喘)、用藥史(近6個(gè)月內(nèi)采用抗骨質(zhì)疏松藥物，最少持續(xù)2個(gè)月)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI≤22kg/m2和BMI>22kg/m2)、骨折類型、骨折病程(入院至手術(shù)一段時(shí)間，>3d和≤3d)；圍手術(shù)期特點(diǎn)包括麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥(下肢深靜脈血栓、術(shù)后感染、術(shù)后褥瘡)。

1.3手術(shù)方法:講明注意事項(xiàng)，穩(wěn)定血壓、血糖，符合手術(shù)指征，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一組手術(shù)和麻醉醫(yī)師執(zhí)行。操作步驟：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露髖關(guān)節(jié)，處理股骨頸和髖臼，安放髖臼假體和股骨柄假體，復(fù)位并檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后常規(guī)用藥，預(yù)防血栓形成。

1.4調(diào)查內(nèi)容:術(shù)后進(jìn)行調(diào)查和出院后隨訪，記錄心臟并發(fā)癥的情況，包括心律失常、冠心病心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:利用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)處理相關(guān)的數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，骨折術(shù)后心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素分析，顯著性水平α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組人口基線特征比較:127例患者無(wú)病例脫落或失隨，術(shù)后發(fā)生心臟并發(fā)癥38例(29.92%)，其中心律失常24例、冠心病心絞痛7例、心力衰竭4例、心肌梗死3例。無(wú)心臟并發(fā)癥組與心臟并發(fā)癥組在年齡、BMI、吸煙、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦梗死史和用藥史上，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組人口基線特征比較n(%)

2.2兩組圍手術(shù)期特點(diǎn)比較:無(wú)心臟并發(fā)癥組與心臟并發(fā)癥組在麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3骨折術(shù)后心臟并發(fā)癥Logistic多因素分析:將單因素中有意義的指標(biāo)納入Logistic多因素分析，年齡、BMI、吸煙、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、腦梗死史、抗骨質(zhì)疏松藥物作為自變量，心臟并發(fā)癥作為因變量賦值；經(jīng)Logistic多因素分析，年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、抗骨質(zhì)疏松藥物均為術(shù)后心臟并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組圍手術(shù)期特點(diǎn)比較n(%)

表3 骨折術(shù)后心臟并發(fā)癥Logistic多因素分析

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是軀干與下肢的連接樞紐，對(duì)下肢功能非常重要，近年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率越來(lái)越高，隨著骨骼脆性增加，脆性骨折成為嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦遭受輕微暴力，則髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)高，髖關(guān)節(jié)處血管條件十分復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加上高齡、基礎(chǔ)病及骨質(zhì)疏松、麻醉藥物、器械損傷影響，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)心臟病并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)如房顫、心力衰竭[3]。因此探討老年骨質(zhì)疏松術(shù)后心臟病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有重要意義，本次發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、抗骨質(zhì)疏松藥物均為術(shù)后心臟并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析如下：

3.1基礎(chǔ)疾病：高血壓、糖尿病、高脂血癥為三大基礎(chǔ)疾病，與心臟病的發(fā)生密切相關(guān)。①老年人心臟條件差，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量多，基礎(chǔ)氧耗增加，加之術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，無(wú)疑加重了心臟負(fù)荷。若患者長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，左心室負(fù)荷能力超出代償，心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，極易誘導(dǎo)術(shù)后心臟病[4]。②糖尿病進(jìn)展中重要的病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化，糖脂代謝紊亂狀態(tài)下，血液流動(dòng)性差和血黏度升高，均可累及冠脈，約26%～35%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)冠心病，另外糖尿病常伴有植物神經(jīng)功能紊亂，糖尿病患者中約40%～60%心率變異性減低，上述綜合因素的影響，術(shù)后心臟病幾率升高[5]。③高脂血癥與冠心病有類似的病理變化，二者合并出現(xiàn)的危險(xiǎn)性明顯上升，血管內(nèi)脂質(zhì)大量沉淀，誘導(dǎo)冠脈粥樣硬化，從而出現(xiàn)胸悶、心悸及心電圖異常。正常狀態(tài)下患者能耐受或代償上述病理改變，在年齡增大、骨質(zhì)疏松癥、髖部骨折及手術(shù)因素下，術(shù)后心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高。

3.2年齡和BMI：骨質(zhì)疏松癥是老年人群的一個(gè)重要問(wèn)題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為19.2%，在內(nèi)分泌代謝和遺傳因素的作用下，老年人低骨量現(xiàn)象增加，成為骨質(zhì)疏松癥的高危人群[6]。老年人器官功能狀態(tài)較弱，合并多種基礎(chǔ)疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌代謝及心臟代償力較年輕人弱，對(duì)于髖部骨折創(chuàng)傷、手術(shù)刺激的耐受度隨之降低[7]。BMI是衡量人體肥胖的常用指標(biāo)，BMI越大說(shuō)明肥胖度越高，數(shù)據(jù)表明BMI升高可增大發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者認(rèn)為BMI每升高4單位，缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大52%。因此年齡和BMI均可認(rèn)為是術(shù)后心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

3.3抗骨質(zhì)疏松藥物：目前關(guān)于抗骨質(zhì)疏松藥與髖部骨折術(shù)后心臟并發(fā)癥的討論未得出一致結(jié)論。部分學(xué)者認(rèn)為阿侖膦酸鹽對(duì)髖部骨折有潛在的心臟保護(hù)，Sing CW等發(fā)現(xiàn)34991名髖部骨折患者中4602名(13%)接受骨質(zhì)疏松癥治療，顯示阿侖膦酸鈉與髖部骨折1年心血管死亡率和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松癥藥增加致命心臟問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)，Heckbert SR等發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉與女性房顫風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，服用阿侖膦酸鈉女性房顫發(fā)生率升高。有文獻(xiàn)表明其他二膦酸鹽類同樣有引發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)二膦酸鹽類藥物破壞調(diào)節(jié)蛋白及血鈣磷，可影響心律[9]。本次Logistic分析提示抗骨質(zhì)疏松藥物是術(shù)后心臟并發(fā)癥高危因素，術(shù)后心臟并發(fā)癥是未服用抗骨質(zhì)疏松藥物的1.561倍，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗骨質(zhì)疏松癥治療。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率較高，年齡越大、BMI越高，有高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史及口服抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高。