曹 亮，趙志根，洪顧麒，方加虎

(江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210029)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位發(fā)生的骨折，常見于老年及婦女，青少年多發(fā)于外傷暴力，骨折位置位于橈骨遠(yuǎn)端處2～3cm，并發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損壞[1,2]。目前，針對橈骨遠(yuǎn)端骨折治療多為手法復(fù)位加固定的方式，石膏固定是橈骨遠(yuǎn)端骨折患者常用的固定方式，使用石膏固定不易變形，固定作用可靠，制動作用明顯，能有效避免骨折端移位發(fā)生，且石膏受壓均勻，可避免患者壓瘡形成。但由于長時間的關(guān)節(jié)制動，易引發(fā)患肢活動性疼痛、腕功能障礙、肩手綜合征、肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉促進(jìn)腕功能恢復(fù)至關(guān)重要。有研究提出：橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練有利于骨折愈合，促進(jìn)患者腕功能恢復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在探索橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏固定后，對患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，對PRWE評分、腫脹評分及腕關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年8月至2019年2月本院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者426例，按照簡單隨機數(shù)字表法分為對照組、研究組各213例。對照組中，男、女各為53、160例；年齡15～92歲，平均(57.56±12.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)14～28 kg/m2，平均(22.62±7.28)kg/m2，；平均就診時長(7.01±2.38)h，骨折原因：交通92例、暴力49例、跌倒50例、其他22例。研究組中，男、女各為48、165例，年齡16～90歲，平均(56.43±11.12)歲；BMI 15～27kg/m2，平均(22.43±6.51)kg/m2，平均就診時長(6.43±2.12)h，骨折原因：交通86例、暴力56例、跌倒48例、其他23例。兩組一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入和排梳標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院診斷確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折患者；②對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②有智力或精神障礙不能配合者；③既往腕關(guān)節(jié)骨折史患者。

1.3方法:兩組患者均在入院確診后進(jìn)行石膏固定治療：根據(jù)X光片顯示，骨折有移位患者進(jìn)行手法復(fù)位，再進(jìn)行石膏固定。伸直型骨折患者采用背側(cè)單托，旋前、掌屈、尺偏，遠(yuǎn)側(cè)于掌骨頸處，近側(cè)于前臂近端，懸吊胸前；屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折采取掌托、旋前背伸位固定；無移位者采取中立位固定。石膏繃帶層數(shù)根據(jù)患者肌肉力量決定，固定位置為遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)處，近端至前臂上2/3處，腕關(guān)節(jié)的位置固定在于復(fù)位前骨折遠(yuǎn)端移位相反的位置上，纏繃帶固定石膏位置，在石膏完全變硬之前始終要維持腕關(guān)節(jié)的位置，并保持牽引的狀態(tài)，以防在此期間骨折發(fā)生移位。在石膏完全變硬以后，再進(jìn)行復(fù)查X光片，了解復(fù)位后骨折對位對線的情況。期間根據(jù)患者骨折處腫脹情況進(jìn)行石膏托更換。術(shù)后第3天開始進(jìn)行個性、漸進(jìn)、全面式康復(fù)鍛煉，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員安排下，固定期間進(jìn)行手指、肘關(guān)節(jié)主動屈伸，上下午進(jìn)行，100次/d，持續(xù)時間30min，鍛煉后進(jìn)行冰敷，根據(jù)疼痛情況給予鎮(zhèn)痛。術(shù)后第4天在前1d的基礎(chǔ)上增加被動關(guān)節(jié)運動，根據(jù)患者對湯桶耐受程度制定方案，一般為中位背伸20度，掌屈20度，每日兩次，時長不少于20min，每次鍛煉完成后抬高患肢，冰敷關(guān)節(jié)20min，根據(jù)疼痛耐受度進(jìn)行每日活動遞增，增加量為10度，持續(xù)3～4d。術(shù)后第7天，主動屈伸被動關(guān)節(jié)活動與之前次數(shù)，增加量一致，但持續(xù)時間增加，不少與30min，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動，鍛煉程度以無疼痛與不良反應(yīng)為界限，增加次數(shù)，時長。術(shù)后2周進(jìn)行拆線，要求屈伸度達(dá)到平均100度。除去固定后進(jìn)行手指關(guān)節(jié)被動運動，肌肉張收縮、力量訓(xùn)練，從輕到重，有疼痛感覺停止鍛煉。對照組在石膏固定后進(jìn)行自行常規(guī)鍛煉。

1.4觀察指標(biāo):診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，腕部腫脹，關(guān)節(jié)活動不利，X線輔助檢查證實為橈骨遠(yuǎn)端骨折。腫脹評分標(biāo)準(zhǔn)：基于階梯性康復(fù)訓(xùn)練對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響評判標(biāo)準(zhǔn)[4]：3度/分：腫脹顯著，伴張力性水泡，中心高度大于1cm；2度/分：較正常皮膚張力增加，皮紋較清晰，無張力性水泡，中心高度大于0.5～1cm；1度/分：輕度腫脹，皮紋清晰，重心高度小于0.5cm；0度/分：無腫脹、皮紋清晰、彈性正常。兩組均于石膏固定治療前與治療7d后進(jìn)行腫脹評分情況觀察?；谙[活血湯配合TDP治療橈骨遠(yuǎn)端骨折及對患者腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響評判標(biāo)準(zhǔn)[5]：①術(shù)后腕關(guān)節(jié)患者自行評量表(Patient-Rated Wrist Evaluation,PRWE)主要包括3方面：疼痛、日常生活、特殊活動，共100分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。兩組均于治療前、治療3個月后進(jìn)行PRWE評分評價。②腕關(guān)節(jié)功能：分別對患者，捏力、主觀活動度、握力等進(jìn)行評價。各項評分0～2分為優(yōu)秀；3～8為良好；9～20為一般；>21為差；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/n×100%。兩組均于治療3個月后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腫脹評分比較:重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者在腫脹評分的時點、組間、時點與組別的交互效應(yīng)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組腫脹評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后，研究組腫脹評分改善程度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后腫脹評分比較

2.2兩組患者治療前后PRWE評分比較:重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者PRWE評分的時點、組間、時點與組別的交互效應(yīng)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組腫脹評分PRWE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3月后，研究組PRWE評分變化程度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后PRWE評分比較

2.3兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較比較:等級秩和檢驗結(jié)果顯示：兩組在主觀活動度、捏力、握力總體四個等級程度比較無明顯差異(P>0.05)，但研究組患者主觀活動度、捏力、握力總優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較n(%)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端位于皮質(zhì)松和骨質(zhì)松的交界處，是解剖學(xué)上的薄弱位置。臨床表現(xiàn)為：壓痛明顯、腕部腫脹，手和腕部活動受限。主要類型為：伸直型骨折、屈曲型骨折、巴爾通骨折。具體病因為：伸直型骨折常見于間接暴力所致，身體向前或向后跌倒時，腕關(guān)節(jié)背伸，掌心觸地、前臂旋前，引發(fā)橈骨骨折，骨折遠(yuǎn)端多向背側(cè)及橈側(cè)移位。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者功能恢復(fù)與骨折程度，固定位置，康復(fù)進(jìn)行時間關(guān)系密切。研究表明：復(fù)位、治療、康復(fù)鍛煉是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的三大原則，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉是恢復(fù)患者各項手腕功能的有效手段[6,7]。

本研究結(jié)果顯示：腫脹評分方面：治療7d后，研究組腫脹評分低于對照組，提示早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者較自行鍛煉患者治療7d后腫脹情況改善更好。患者骨折以后，因為局部的淤血以及周圍肌肉，神經(jīng)血管等軟組織損傷，都會造成骨折部位的腫脹和疼痛。早期康復(fù)鍛煉能增加肌肉收縮鍛煉與增強肌肉對靜脈回流的唧筒作用，促進(jìn)血液循環(huán)，加速腫脹消退。PRWE評分方面：治療3月后，研究組PRWE評分低于對照組，提示早期鍛煉組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)障礙更低。PRWE評分是腕關(guān)節(jié)障礙程度的評估指標(biāo)，評分越高，障礙程度越高，早期康復(fù)訓(xùn)練是基于患者個性化制定的全面漸進(jìn)式的訓(xùn)練方案，活動范圍次數(shù)持續(xù)時間由小到大遞增，最大程度的保證腕關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練力度，促使肌肉鍛煉，能使患者更快的恢復(fù)，與相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。在腕關(guān)節(jié)功能方面：研究組患者主觀活動度、捏力、握力總優(yōu)良率顯著高于對照組，提示早期鍛煉組患者腕功能恢復(fù)更快更好。分析原因為：①早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉促進(jìn)局部血液流動，提供良好的血運環(huán)境，肌肉收縮鍛煉使骨折端產(chǎn)生微動，刺激骨折端骨痂產(chǎn)生，骨折愈合更快；②骨折后關(guān)節(jié)或鄰近關(guān)節(jié)長期制動，使軟骨關(guān)節(jié)液減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)壞死，而壞死軟骨片使白細(xì)胞滲出，釋放炎性因子，加重關(guān)節(jié)腫脹，產(chǎn)生粘連，致使關(guān)節(jié)活動障礙。有研究表明：進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉能解除抑制，緩解腕關(guān)節(jié)伸展性減退癥狀，增加關(guān)節(jié)活動性，防止關(guān)節(jié)退變[9]。

綜上所述，早期康復(fù)鍛煉運用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者石膏固定后，效果明確，有助于緩解術(shù)后腫脹，改善PRWE評分，加快患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但進(jìn)行鍛煉時需注意訓(xùn)練頻率與程度的把控。